Fracture

Une fracture est une rupture partielle ou complète d’un os. Elle survient après un traumatisme, un effort répété ou, parfois, sur un os fragilisé par l’ostéoporose ou une autre maladie.

La prise en charge dépend de l’os atteint, du déplacement, de la stabilité, de l’état de la peau et des tissus voisins, ainsi que de l’âge et de l’état général.

La fracture va être décrite en fonction de différents éléments qui vont conditionner l’urgence de la prise en charge :

• Déplacée ou non
• Comminutive
• Articulaire
• Ouverte ou fermée (lorsqu’une plaie communique avec le foyer de fracture)
• Avec atteinte neurologique ou vasculaire

Le site de la fracture sera le siège de plusieurs processus biologiques permettant la consolidation : formation d’un hématome, production d’un cal osseux puis remodelage. Une bonne vascularisation et une stabilité suffisante sont indispensables pour que cela se produise.

En fonction de l’âge du patient et du type de fracture, un déplacement plus ou moins important sera accepté.

Le tableau clinique sera variable selon la zone atteinte et le mode de survenue de la fracture; on trouve généralement :

• Douleur brutale, gonflement, ecchymose et impotence fonctionnelle
• Déformation ou raccourcissement du membre
• Douleur très localisée après un effort répété dans une fracture de fatigue

En cas de : plaie, os visible, peau très tendue, membre froid ou insensible, une évaluation urgente est nécessaire.

Après un traumatisme important, il faut éviter de mobiliser inutilement le membre, l’immobiliser dans la position trouvée et contacter les secours.

Le bilan initial permet de confirmer la fracture, d’en préciser les caractéristiques et de rechercher d’éventuelles complications. Il associe un examen clinique soigneux et des examens d’imagerie adaptés à la localisation du traumatisme.

Examen clinique :

• Localisation de la douleur, du gonflement et d’un éventuel hématome
• Recherche d’une déformation ou d’un déplacement du membre
• Examen de la peau à la recherche d’une plaie pouvant témoigner d’une fracture ouverte
• Vérification de la circulation sanguine et de la sensibilité en aval de la fracture
• Recherche de lésions associées, notamment articulaires, ligamentaires ou tendineuses

Examens d’imagerie :

• Les radiographies constituent l’examen de première intention. Elles permettent de confirmer la fracture et d’analyser son siège, son déplacement et son extension éventuelle à une articulation
• Un scanner peut être nécessaire pour les fractures complexes ou articulaires et pour préparer une éventuelle intervention chirurgicale
• Une IRM est plus rarement nécessaire en urgence. Elle peut être proposée pour rechercher une fracture non visible sur les radiographies ou certaines lésions associées

Une fracture stable et correctement alignée peut être traitée par attelle, plâtre, résine ou orthèse, parfois après réduction. Les consignes d’appui et la durée d’immobilisation sont propres à chaque fracture.

Des contrôles radiographiques vérifient le maintien de l’alignement. La prévention de l’enraidissement, de la fonte musculaire et du risque thromboembolique fait partie du traitement.

La chirurgie est discutée en cas de fracture déplacée ou instable, d’atteinte articulaire, de fracture ouverte, de complication vasculo-nerveuse ou d’échec du traitement orthopédique.

La fixation peut utiliser vis, plaques, clous, broches ou fixateur externe. Une fracture ouverte nécessite habituellement un traitement antibiotique et une prise en charge chirurgicale avec un délai qui va varier selon l’importante de l’atteinte cutanée et de la difficulté attendue au geste chirurgical.

Processus de consolidation :

La consolidation est le processus naturel par lequel l’os se répare.

Elle se fait en plusieurs phases :

1. Phase inflammatoire : formation d’un hématome autour de la fracture
2. Phase de cal : fabrication d’un tissu osseux provisoire
3. Phase de remodelage : l’os retrouve progressivement sa forme et sa solidité

Durée de consolidation :

Elle dépend de :

• l’âge du patient
• l’os concerné
• le type de fracture
• la qualité de la stabilisation

En moyenne :

• 6 à 12 semaines pour beaucoup de fractures
• plus longtemps pour certaines localisations (tibia, scaphoïde)

Au dela de 6 mois sans signe de consolidation, on suspecte une pseudarthrose (non consolidation), qui peut nécessiter une prise en charge chirurgicale.

La consolidation osseuse acquise n’est pas forcement corrélée à la récupération fonctionnelle. En effet les radiographies de suivi peuvent rassurer quand à la solidité mécanique de la zone fracturée, mais la récupération des amplitudes articulaires, de la force et de la fonction des membres atteints est très variable. La reprise des activités physiques devra être progressive afin d’éviter un nouveau traumatisme et une fracture itérative.

Complications :

Précoces

• Hématome important et gonflement
Peut entraîner douleur, raideur ou compression des tissus.

• Syndrome des loges (rare mais grave)
Douleur intense, tension du membre, troubles de la sensibilité → urgence chirurgicale.

• Lésions associées
Atteinte de nerfs, vaisseaux, tendons ou peau, surtout dans les fractures déplacées ou ouvertes.

• Infection
Surtout dans les fractures ouvertes ou après chirurgie.

Tardives

• Pseudarthrose
Absence de consolidation : l’os ne soude pas.

• Cal vicieux
L’os consolide mais en mauvaise position (déformation, raccourcissement, rotation).

• Nécrose osseuse
Mauvaise vascularisation d’un fragment (ex : tête fémorale, scaphoïde).

• Raideur articulaire
Liée à l’immobilisation prolongée ou à une rééducation insuffisante.

• Fonte musculaire et perte de force

• Douleurs chroniques
Parfois liées à une mauvaise consolidation, une raideur ou une atteinte nerveuse.