Prothèse totale de genou (PTG)
Imagerie interactive
Passez la loupe sur l’interligne du genou, notamment sur son compartiment interne situé à gauche de l’image, pour faire apparaître les signes d’une gonarthrose sévère. Sur écran tactile, touchez puis déplacez la loupe.
Sous la loupe apparaissent un pincement articulaire interne presque complet, une sclérose sous-chondrale, des géodes et des ostéophytes.
Ce que révèle la loupe : un pincement presque complet du compartiment fémoro-tibial interne, associé à une condensation de l’os sous-chondral, des géodes et des ostéophytes marginaux.
Illustration pédagogique. L’interprétation d’une radiographie réelle doit toujours être réalisée par un professionnel de santé et confrontée aux symptômes.
Introduction
La pose d’une prothèse totale de genou (PTG) est une intervention chirurgicale qui consiste à remplacer les surfaces articulaires usées du genou par des implants artificiels. Elle a pour objectif de diminuer la douleur (rarement la supprimer), de corriger les déformations d’axe (varus ou valgus) et de restaurer une fonction satisfaisante du genou.
La prothèse est généralement composée de :
* un implant fémoral métallique
* un implant tibial métallique
* un insert en polyéthylène (plastique haute résistance) permettant le glissement
* un implant rotulien selon les cas
Indications
La prothèse totale de genou est proposée lorsque les traitements médicaux ne sont plus suffisants pour soulager les symptômes.
La meilleure indication est un tableau qui associe :
* arthrose du genou avancée (gonarthrose)
* douleurs chroniques invalidantes malgré un traitement bien conduit (médicaments, infiltrations, rééducation)
* raideur importante limitant la marche et les gestes de la vie quotidienne
* déformation progressive du genou
* altération significative de la qualité de vie
Elle peut aussi être indiquée dans les ostéonécroses, pathologies inflammatoires chroniques et dans des cas particuliers de traumatologie.
La décision opératoire est toujours personnalisée, prise après une discussion entre le patient et le chirurgien.
Principe technique de l’intervention
L’intervention est réalisée sous anesthésie générale ou rachianesthésie. Une anesthésie locorégionale complémentaire est parfois réalisée. Elle dure en moyenne 1 à 2 heures.
Les grandes étapes sont :
* exposition de l’articulation du genou (les ménisques et ligaments croisés sont réséqués)
* retrait des surfaces articulaires par des coupes osseuses
* équilibrage des ligaments pour assurer la stabilité
* mise en place des implants prothétiques adaptés à l’anatomie du patient, avec ou sans ciment
* vérification de la mobilité et de l’axe du genou
* fermeture chirurgicale
Dans certains cas, des techniques spécifiques peuvent être utilisées (instruments personnalisés, assistance informatique, protocoles de récupération améliorée).
Dans des situations de lésions ligamentaires chroniques, ou de déformation importante, il peut être nécessaire d’utiliser une prothèse charnière ou semi contrainte, plus « volumineuse » qu’une prothèse de première intention classique, mais qui présente moins de risque de descellement à terme.
Suites opératoires à court et moyen terme
Suites immédiates :
* lever précoce, souvent dès le jour même ou le lendemain, avec escaliers dans les jours qui suivent
* reprise progressive de la marche avec appui autorisé, en utilisant des cannes béquilles
* prise en charge de la douleur adaptée
* rééducation débutée précocement avec un kinésithérapeute
Les douleurs sont généralement importantes dans les jours qui suivent la chirurgie, malgré les traitements antalgiques.
La durée d’hospitalisation est variable, de 2 à 5 jours, parfois moins dans le cadre de protocoles de récupération rapide.
Les pansements sont à faire refaire tous les deux jours pendant 2 semaines, et les points de suture sont à faire retirer au bout de deux semaines. Parfois des pansements prolongés sont nécessaires si un trouble de cicatrisation survient.
Des anticoagulants sont prescrits pour limiter le risque de phlébite / embolie pulmonaire.
Suites à moyen terme :
Dans les semaines suivant l’intervention :
* la douleur diminue progressivement
* la mobilité du genou s’améliore
* la marche devient de plus en plus autonome
La rééducation est essentielle et se poursuit sur plusieurs mois. La plupart des patients reprennent une vie quotidienne autonome entre 6 et 12 semaines après l’intervention. Le sevrage des béquilles et la reprise de la conduite se fait entre 4 et 8 semaines postopératoires.
La descente des escaliers et la capacité à se mettre à genou du côté opéré sont les mouvements qui prennent le plus de temps à récupérer. Parfois ce dernier mouvement n’est pas réalisé par les patients car désagréable.
En cas de raideur excessive, une mobilisation du genou sous anesthésie peut être nécessaire. Cela est contrôlé vers 6 semaines postopératoire, et est discuté si la flexion est de moins de 90°, au cas par cas.
Résultats et évolution à long terme
La durée de récupération après une prothèse de genou est d’environ un an.
20% des patients ont un excellent résultat, avec un genou oublié.
60% des patients ont un bon résultat avec une diminution des douleurs, mais avec une gêne résiduelle, une appréhension à la descente des escaliers, une difficulté à se mettre à genou.
20% des patients ont une douleur persistante importante, qui nécessite un bilan à la recherche d’une cause, avec parfois un traitement accessible (médical ou chirurgical), mais dans certains cas sans cause évidente.
À long terme, la prothèse totale de genou permet dans la majorité des cas :
* une diminution des douleurs
* une amélioration de la mobilité
* une reprise des activités de la vie courante
Les activités à faible impact (marche, vélo, natation, randonnée) sont généralement possibles. Les sports à impact élevé sont déconseillés (course à pied). Les activités à risque de chute à forte cinétique (VTT, ski) ne sont pas contre-indiqués mais ne sont à pratiquer que si le patient avait déjà un bon niveau technique préalable.
La durée de vie moyenne d’une prothèse de genou est aujourd’hui de 15 à 20 ans, voire plus selon les patients. Le changement de la prothèse est possible, mais parfois plus compliqué techniquement que la pose d’une prothèse de première intention du fait de pertes de substance osseuse et de lésions tendineuses.
Indépendamment de l’usure des pièces de la prothèse, un descellement peut survenir. Les pièces fémorale, tibiale et patellaire doivent être strictement adhérentes à l’os (soit via du ciment, soit via le revêtement de la prothèse). En cas de descellement, il apparaît une mobilité entre la prothèse et l’os, ce qui entraîne de l’inflammation et des douleurs. Cela peut nécessiter le changement de la prothèse.
Bénéfices et risques
Bénéfices attendus
- Diminution des douleurs
- Amélioration de la mobilité
- Amélioration de la marche et de la qualité de vie
- Correction de la déformation : amélioration de l’axe du membre inférieur en cas de genu varum ou de genu valgum
Risques et complications
- Infection : superficielle ou profonde autour de la prothèse, pouvant nécessiter des antibiotiques, une nouvelle intervention et parfois le remplacement de la prothèse.
- Phlébite et embolie pulmonaire : risque diminué par le traitement anticoagulant préventif et la mobilisation précoce.
- Hématome ou saignement : généralement résolutif spontanément, nécessitant rarement une nouvelle intervention ou une transfusion.
- Raideur du genou : récupération insuffisante de la flexion ou de l’extension, pouvant parfois nécessiter une mobilisation sous anesthésie ou une nouvelle intervention.
- Douleurs persistantes : certaines douleurs peuvent persister malgré une prothèse correctement positionnée et fonctionnelle.
- Instabilité du genou : sensation de dérobement ou laxité pouvant exceptionnellement nécessiter une reprise chirurgicale.
- Fracture autour de la prothèse : possible pendant l’intervention ou secondairement, notamment après une chute.
- Lésion nerveuse ou vasculaire : complication rare pouvant entraîner des troubles sensitifs ou moteurs du membre inférieur.
- Usure ou descellement de la prothèse : les implants peuvent s’user ou perdre progressivement leur fixation à l’os au cours des années.
- Problèmes liés à la rotule : douleurs antérieures, instabilité ou usure de l’articulation fémoro-patellaire peuvent exceptionnellement survenir.
- Réintervention : une usure, un descellement, une infection, une instabilité, une fracture ou des douleurs persistantes peuvent nécessiter secondairement une reprise
Quand s’alerter ?
Contactez rapidement l’équipe soignante ou les services d’urgence en présence de l’un des signes suivants :
- douleur importante ou qui augmente malgré le traitement prescrit
- impossibilité d’appuyer sur le membre opéré
- déformation visible du membre
- fièvre, écoulement de la cicatrice ou rougeur importante pouvant évoquer une infection
- trouble neurologique ou vasculaire
- essoufflement, douleur thoracique
Récupération après prothèse totale de genou
Sélectionnez une période pour afficher les objectifs habituels. Les délais sont indicatifs et adaptés par l’équipe soignante à votre récupération, au geste réalisé et à votre activité.
Phase initiale
- Lever souvent le jour même ou le lendemain, avec appui généralement autorisé et deux béquilles.
- Travail précoce de l’extension, de la flexion et du réveil du quadriceps.
- Escaliers possibles avant la sortie, marche par marche avec rampe et béquille ; la descente est habituellement plus difficile.
- Glace protégée, surélévation, traitement antalgique et prévention de la phlébite.
Mobilité et marche
- Contrôle de la cicatrice et retrait des fils ou agrafes selon le protocole.
- Augmentation progressive de la marche et passage éventuel à une seule béquille si le genou ne se dérobe pas.
- Poursuite quotidienne du travail de l’extension et de la flexion.
- Les escaliers restent souvent réalisés une marche à la fois.
Autonomie progressive
- Arrêt progressif des béquilles lorsque la marche est stable et suffisamment symétrique.
- Renforcement du quadriceps, vélo d’appartement si la mobilité le permet et travail de l’équilibre.
- La conduite peut être envisagée lorsque la force et la mobilité permettent un freinage d’urgence, sans antalgique sédatif.
- Réduction temporaire de la charge si le gonflement augmente durablement.
Retour aux activités courantes
- Contrôle de la mobilité, de la marche et de la cicatrice ; une raideur importante peut nécessiter une prise en charge spécifique.
- Conduite généralement reprise dans cette période après validation médicale et accord de l’assureur.
- Escaliers progressivement alternés ; la descente et la position à genoux demandent souvent davantage de temps.
- Reprise du travail selon les contraintes du poste.
Récupération prolongée
- Force, endurance, chaleur et gonflement continuent souvent de s’améliorer pendant six à douze mois.
- Marche, vélo, natation et activités à faible impact sont privilégiés.
- La position à genoux peut rester désagréable même lorsque la prothèse fonctionne correctement.
- Les activités avec impacts répétés ou risque élevé de chute sont discutées individuellement.
Important : La douleur, le gonflement et la récupération de la flexion varient beaucoup. La qualité de la marche prime sur la rapidité d’arrêt des aides.