Pseudarthrose

La pseudarthrose correspond à l’absence durable de consolidation d’une fracture. L’os ne parvient plus à progresser normalement vers la guérison et une mobilité anormale peut persister au foyer de fracture.

Elle doit être distinguée d’un simple retard de consolidation, dont l’évolution reste encore favorable.

La consolidation nécessite stabilité, vascularisation et environnement biologique favorable. Une mobilité excessive, un écart entre les fragments, une perte osseuse ou une vascularisation insuffisante peuvent l’empêcher.

On distingue donc les pseudarthrose « hypertrophiques » liées à un excès de mobilité dans le foyer de fracture, des pseudarthroses « atrophiques » liées à un défaut de vascularisation du foyer de fracture. Les formes peuvent s’associer.

Les facteurs favorisants comprennent :

• Fracture ouverte
• Fracture comminutive
• Infection du site opératoire
• Tabagisme
• Diabète mal contrôlé
• Dénutrition
• Mobilité anormale du foyer de fracture (si non opéré, opéré avec une fixation insuffisamment rigide, non respect des consigne de repos / immobilisation)

Les signes cliniques vont être variables selon la zone concernée, le patient, et le mode de vie. Ils sont peu spécifiques. On peut mettre en évidence :

• Douleur persistante ou réapparaissant à l’appui
• Mobilité anormale ou sensation d’instabilité
• Absence de progression fonctionnelle
• Déformation du membre
• Ecoulement ou fistule si une infection est associée

Le bilan d’une pseudarthrose vise à confirmer l’absence de consolidation, à en rechercher la cause et à préparer le traitement. Il associe l’examen clinique à un bilan d’imagerie et, dans certaines situations, à des examens biologiques.

Examen clinique :

• Douleur persistante au niveau de l’ancienne fracture
• Douleur lors de l’appui ou des efforts
• Recherche d’une mobilité anormale au niveau du foyer de fracture
• Recherche d’une déformation ou d’un raccourcissement du membre
• Évaluation des mobilités des articulations voisines
• Examen de la peau et des anciennes cicatrices opératoires
• Recherche de signes pouvant évoquer une infection

Examens d’imagerie :

• Radiographies : elles recherchent la persistance du trait de fracture et surtout l’absence de pont osseux entre les fragments. Elles permettent également d’étudier l’axe du membre et le matériel d’ostéosynthèse lorsqu’il est présent. Ce dernier peut parfois être cassé ou déformé.
• Scanner : il précise la consolidation et permet de mieux quantifier les ponts osseux présents ou absents. Il est particulièrement utile lorsque les radiographies sont difficiles à interpréter.

Bilan complémentaire :

• Une prise de sang peut rechercher des arguments en faveur d’une infection
• Des prélèvements bactériologiques peuvent être réalisés en cas de suspicion d’infection du foyer de pseudarthrose
• Le bilan recherche également les facteurs pouvant compromettre la consolidation : tabagisme, état général, qualité osseuse ou contraintes mécaniques excessives

L’ensemble de ce bilan permet de distinguer les différents types de pseudarthrose et de déterminer la stratégie de traitement la plus adaptée.

Dans quelques situations sélectionnées, une immobilisation prolongée ou un stimulateur osseux peut être proposé. L’arrêt complet du tabac, l’optimisation nutritionnelle, le contrôle du diabète et la correction d’une carence sont essentiels.

Une pseudarthrose constituée nécessite cependant fréquemment un traitement chirurgical.

L’objectif est de restaurer stabilité, alignement et biologie. Le geste peut associer reprise de fixation osseuse, compression du foyer, greffe osseuse, correction d’une déformation et traitement des tissus mous.

En cas d’infection, le matériel et les tissus infectés peuvent devoir être retirés, avec prélèvements, antibiothérapie ciblée et reconstruction en un ou plusieurs temps.

L’arrêt du tabac est toujours nécessaire, ainsi que la correction d’autres anomalies pouvant favoriser cette pathologie.

La consolidation peut demander plusieurs mois et plusieurs interventions dans les formes complexes. Le suivi radiographique est prolongé.

La reprise d’appui est progressive et dépend de la solidité du montage et de l’évolution de la consolidation.