Anticoagulants en chirurgie orthopédique

La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) regroupe la thrombose veineuse profonde — le plus souvent dans une jambe — et l’embolie pulmonaire, lorsque le caillot migre vers les poumons.

La chirurgie favorise la formation d’un caillot par trois mécanismes associés : ralentissement du sang veineux pendant l’immobilisation, activation de la coagulation par l’intervention et l’inflammation, et atteinte des tissus ou des vaisseaux. Le risque augmente notamment avec :

• une chirurgie majeure de la hanche ou du genou, une fracture, un traumatisme important, une intervention prolongée ou une reprise tardive de l’appui ;
• un antécédent de phlébite ou d’embolie pulmonaire, ou une thrombophilie majeure ;
• un cancer actif, l’âge, l’obésité, un alitement prolongé ou une mobilité très réduite ;
• une insuffisance cardiaque ou respiratoire, un déficit neurologique, une grossesse ou le post-partum, une contraception œstroprogestative ou un traitement hormonal.

Le niveau de risque est évalué avant l’intervention puis réévalué si la mobilité ou l’état clinique changent.

• Mobilisation précoce : lever, marche et exercices de cheville dès que l’intervention et les consignes d’appui le permettent ; éviter l’immobilité prolongée.
• Hydratation adaptée : éviter la déshydratation, sauf restriction prescrite pour une autre maladie.
• Prévention mécanique : compression pneumatique intermittente et, dans certaines situations, compression médicale correctement ajustée. Elle est particulièrement utile lorsque les anticoagulants sont temporairement contre-indiqués.
• Prévention médicamenteuse : anticoagulant prescrit selon l’intervention et les risques thrombotique et hémorragique. La molécule, l’heure de début et la durée dépendent aussi de l’hémostase, de la fonction rénale et du type d’anesthésie.
• Observance : respecter les horaires et la durée de l’ordonnance ; ne jamais interrompre, doubler ou modifier une dose sans avis médical.

Ces mesures diminuent le risque sans le supprimer totalement. Une jambe qui gonfle et devient douloureuse, un essoufflement brutal, une douleur thoracique ou un malaise imposent un avis urgent.

• Après prothèse totale de hanche : environ 4 à 5 semaines ; le RCP de l’apixaban prévoit 32 à 38 jours. La durée dépend de la molécule et du risque.
• Après prothèse totale de genou : souvent 10 à 14 jours.
• Après certaines fractures opérées du membre inférieur ou rupture du tendon d’Achille : jusqu’à récupération de l’appui plantaire avec déroulé du pied, avec un minimum souvent fixé à 7 jours selon les recommandations SFAR 2024.
• Après arthroscopie simple ou ligamentoplastie : pas de prophylaxie systématique en l’absence de facteurs de risque majeurs.

La durée inscrite sur l’ordonnance reste la seule à suivre.

• Saignement qui ne s’arrête pas, hématome qui augmente ou plaie opératoire très sanguinolente.
• Urines rouges, selles noires, vomissement sanglant ou saignement gynécologique inhabituel.
• Pâleur, malaise, essoufflement, fatigue brutale ou maux de tête inhabituels.
• Chute ou choc sur la tête, même sans symptôme immédiat.

En cas de malaise, déficit neurologique, saignement abondant ou traumatisme crânien : appeler le 15 ou le 112.

Ne l’arrêtez pas vous-même. L’équipe organise un plan écrit : dernière prise, éventuel relais, heure de reprise et contrôles. Le plan dépend de l’indication, de la molécule, de la fonction rénale, du risque de saignement et du type d’anesthésie.

L’aspirine est un antiagrégant plaquettaire, pas un anticoagulant. Les recommandations françaises SFAR 2024 ne recommandent pas l’aspirine comme thromboprophylaxie veineuse après les traumatismes orthopédiques concernés. Toute indication cardiovasculaire préexistante doit néanmoins être gérée individuellement.