Fracture de cheville

La cheville est une mortaise formée par le tibia distal et la fibula autour du talus. Les malléoles médiale, latérale et postérieure, la syndesmose tibio-fibulaire et les ligaments deltoïde et latéraux assurent la stabilité. Le cartilage doit rester congruent pour répartir les charges.

Une fracture de cheville peut survenir lors d’une torsion en rotation, d’un déplacement contraint dans le plan frontal, ou par choc direct.

Plusieurs types de fracture peuvent être distingués :

• Fracture de malléole interne ou externe, déplacées ou non

• Fracture bimalléolaire

• Fracture trimalléolaire

• Lésion de la syndemose

• Fracture de Maisonneuve avec atteinte proximale de la fibula et ligamentaire de la syndesmose et du plan ligamentaire médial
• Fracture – luxation de cheville

La gravité va dépendre du déplacement de la fracture, et de l’état cutané.

Le tableau initial associe généralement :

• Douleur,
• Oedeme et hématome
• Appui difficile ou impossible
• Parfois déformation de cheville

Cependant dans certains cas de fracture de malléole externe non déplacée / stable, il est possible de marcher immédiatement, et un retard diagnostic est possible.

En cas de traitement inapproprié, les risques sont :

• Séquelles fonctionnelles
• Arthrose
• Raideur
• Infection et ostéite dans les fractures ouvertes
• Lésion vasculo-nerveuse
• Pseudarthrose, cal vicieux

L’examen évalue les éléments suivants :

• Etat cutané : présence d’une plaie, signes de souffrance cutanée pouvant limiter l’abord chirurgical
• Bilan neurovasculaire
• Motricité, palpation des zones douloureuses
• Atteinte articulaire genou et cheville

Une réduction urgente est nécessaire si la déformation menace la peau ou la circulation. Le membre est ensuite immobilisé, surélevé et surveillé.

• Radiographies : permettent une première évaluation de la fracture et de son déplacement
• Scanner : surtout dans les fractures bimalléolaires ou trimalléolaires, il permet de préciser le type de fracture, la position des principaux fragments, et de planifier la chirurgie. Il est complété par un angioscanner en cas de suspicion d’atteinte vasculaire
• Échographie, IRM : ne sont généralement pas nécessaires en urgence, mais permettent d’évaluer d’éventuelles atteintes ligamentaires associées

Il est réservé aux fractures stables, non ou très peu déplacées, avec une articulation correctement alignée, ainsi qu’aux situations où le risque opératoire excède le bénéfice attendu.

Les éléments de suivi sont variables, mais généralement :

• Port d’une botte, d’une résine ou d’un plâtre pendant environ 6 semaines
• Elévation du membre et glacage
• Appui autorisé ou non selon le type de fracture et sa stabilité
• Mobilisation autorisée ou non selon le type de fracture et sa stabilité
• Suivi clinique et radiologique
• Contrôle radiologique entre 1 et 2 semaines suivant la fracture pour vérifier l’absence de déplacement secondaire
• Repos sportif jusqu’à consolidation

Un déplacement secondaire, une perte d’alignement de la cheville ou une mauvaise tolérance de l’immobilisation peut conduire à reconsidérer l’indication et à proposer un traitement chirurgical.

Il va dépendre du type de fracture, de sa stabilité, de l’atteinte articulaire et d’éventuelles lésions ligamentaires associées

Les techniques chirurgicales peuvent associer :

• Ostéosynthèse par plaque + vis

• Geste ligamentaire (suture ou réinsertion sur ancre) +- endobouton de protection de la syndesmose

En cas de déplacement important avec souffrance cutanée ne permettant pas de réaliser le traitement chirurgical définitif, un fixateur externe peut être mis en place pour réaliser la surveillance cutanée sans risque de compression sous platre

Sous anesthésie générale ou sous rachianesthésie, le patient est installé en décubitus dorsal, parfois latéral ou ventral. Une anesthésie locorégionale est parfois réalisée en complément à visée antalgique, en fonction du risque estimé de syndrome des loges.

L’état cutané est évalué, et s’il le permet, une ou plusieurs voies d’abord sont réalisées sur la jambe et la cheville. Les tissus sont disséqués et la fracture est exposée. Les fragments sont repositionnés et le matériel d’ostéosynthèse est mis en place.

Des radiographies sont réalisées pendant l’intervention pour évaluer la longueur, l’axe et la rotation du membre, la bonne position du matériel et la stabilité de la fracture.

L’incision est fermée avec une technique qui dépend du chirurgien, après avoir contrôlé l’absence de saignement anormal, puis un pansement est appliqué.

Le patient est ensuite surveillé en salle de réveil, vis-à-vis de la douleur, des signes respiratoires et neurovasculaires, puis des radiographies de contrôle sont généralement réalisées.

Il s’agit de fractures dont la réduction peut être complexe, et en cas d’anomalie de longueur ou de rotation, une reprise chirurgicale peut être nécessaire.

Bénéfices attendus :

• Stabilisation de la cheville, limitation des séquelles fonctionnelles
• Restitution de la surface articulaire la plus proche de la normale, ce qui limite le risque de raideur et d’arthrose
• Rééducation plus précoce et limitation de l’enraidissement par rapport à un traitement non chirurgical

Risques et complications :

• Infection du site opératoire
• Troubles de cicatrisation
• Lésion neurovasculaire
• Raideur
• Instabilité
• Trouble de l’axe du membre inférieur
• Pseudarthrose
• Cal vicieux
• Arthrose post-traumatique
• Gêne liée au matériel, pouvant nécessiter une ablation secondaire

Repères généraux. Le protocole de l’équipe qui vous suit reste prioritaire. Les délais ci-dessous sont théoriques. Ils varient selon la lésion, le traitement, la consolidation, le côté atteint, le métier et les autres problèmes de santé.

Suites immédiates :

• L’appui est défini par le chirurgien selon la fracture et le type d’ostéosynthèse, avec un appui parfois complet, partiel ou interdit pour une durée de 6 semaines.
• Une botte amovible est parfois mise en place en cas de douleurs importantes et risque d’équin du pied (position anormale antalgique), mais la mobilisation articulaire est favorisée dans la mesure du possible
• Prévention du risque de phlébite et embolie par anticoagulant, mobilisation, hydratation et bas de contention selon les cas
• Après chirurgie, surveillance de la cicatrice. Les fils ou agrafes sont retirés vers 14-15 jours postopératoire
• Un contrôle clinique et radiographique vers 6 semaines postopératoire évalue la consolidation osseuse

Reprise du travail et conduite :

• Travail de bureau : reprise théorique vers 2 à 8 semaines si la jambe peut être surélevée et le trajet sécurisé
• Travail en force : reprise théorique vers 4 à 6 mois, parfois 6 à 9 mois pour métiers avec charges, accroupissement ou terrain irrégulier
• Conduite : reprise théorique entre 6 et 12 semaines. Il faut pouvoir manier toutes les commandes et pouvoir effectuer une manœuvre d’urgence pour que la conduite soit en sécurité

À retenir. L’amélioration se juge sur la douleur, la mobilité, la force, l’autonomie et les radiographies. Un délai moyen ne garantit pas une récupération individuelle.

• La consolidation demande en général 6 à 12 semaines
• Œdème et raideur peuvent durer 6 à 12 mois
• La récupération de l’équilibre et de la force du mollet réduit le risque d’entorse secondaire
• Une douleur sur le matériel peut conduire à discuter son ablation après consolidation
• Arthrose post-traumatique, raideur, algodystrophie, instabilité ou défaut d’axe sont possibles
• Le retour aux sports d’impact est souvent envisagé vers 3 à 6 mois selon la fracture et les tests fonctionnels

• Douleur croissante sous le plâtre, orteils froids, bleus, insensibles ou très gonflés.
• Plaie qui coule, fièvre, rougeur ou odeur anormale.
• Mollet douloureux et gonflé ; essoufflement ou douleur thoracique.
• Perte brutale de l’appui, déformation ou craquement après chute.
• Douleur disproportionnée avec hypersensibilité, changement de couleur ou raideur rapide.

En cas de signe neurologique, vasculaire ou respiratoire aigu, appelez le 15 ou le 112. Pour les autres signes, contactez rapidement l’équipe chirurgicale, le service d’urgences ou votre médecin.