Chondropathie et lésions du cartilage

Physiopathologie

Le cartilage articulaire recouvre les extrémités du fémur, du tibia et la face profonde de la rotule. Sa surface très lisse permet le glissement des surfaces articulaires et participe à la répartition des contraintes dans le genou.

Une lésion focale du cartilage correspond à une zone limitée de cartilage articulaire endommagé alors que le reste de l’articulation est relativement préservé.

Une lésion focale du cartilage doit être distinguée de l’arthrose, qui correspond à une atteinte plus globale et progressive de l’articulation.

Elle peut notamment apparaître à la suite d’un traumatisme sportif, d’une entorse ou d’un choc sur le genou. Elle touche souvent des patients plus jeunes que ceux présentant une arthrose.

La lésion peut être :

superficielle, n’intéressant qu’une partie de l’épaisseur du cartilage
profonde, atteignant toute l’épaisseur du cartilage
ostéochondrale, lorsque le cartilage et l’os situé en dessous sont tous les deux atteints

Les lésions peuvent notamment être situées sur les condyles fémoraux, la trochlée, la rotule ou plus rarement les plateaux tibiaux.

Le cartilage possède une capacité spontanée de cicatrisation très limitée, notamment parce qu’il est dépourvu de vascularisation.

Une petite lésion peut rester parfaitement tolérée pendant de nombreuses années. À l’inverse, certaines lésions deviennent symptomatiques et peuvent progressivement altérer les tissus environnants.

Une lésion focale du cartilage n’est cependant pas une arthrose : dans une lésion focale, quelques centimètres carrés de cartilage peuvent être atteints alors que le reste de l’articulation demeure sain.

Symptômes

Les lésions focales du cartilage peuvent être totalement asymptomatiques et découvertes fortuitement lors d’une IRM ou d’une arthroscopie.

Lorsqu’elles deviennent symptomatiques, elles peuvent provoquer :

douleur du genou à l’effort
douleur lors des activités sportives
gonflements ou épanchements répétés
gêne lors des escaliers ou des flexions importantes
craquements ou sensations d’accrochage
diminution des capacités sportives
parfois blocage lorsqu’un fragment cartilagineux ou ostéochondral devient mobile

Les symptômes peuvent également provenir de lésions associées au traumatisme initial, notamment une rupture du ligament croisé antérieur ou une lésion méniscale.

Bilan

L’examen clinique recherche la localisation de la douleur, un épanchement, une diminution de la mobilité et d’éventuelles lésions ligamentaires ou méniscales associées.

Radiographies

Des radiographies du genou en charge permettent d’évaluer l’ensemble de l’articulation et notamment de rechercher :

une arthrose associée
une anomalie osseuse
une atteinte ostéochondrale
une anomalie de l’axe du membre inférieur

Une gonométrie peut être réalisée lorsqu’une anomalie d’axe est suspectée.

IRM, éventuellement complétée par un arthroscanner

L’IRM constitue l’examen principal pour étudier la lésion cartilagineuse.

Elle permet d’en déterminer :

la localisation
la surface en cm²
la profondeur
l’état de l’os sous-chondral
l’existence d’un œdème osseux
la présence d’un fragment instable
l’état du reste du cartilage
les éventuelles lésions méniscales ou ligamentaires associées

La surface de la lésion constitue un élément important pour choisir une éventuelle technique de réparation. Son évaluation peut être complétée par la réalisation d’un arthroscanner.

À titre d’ordre de grandeur, une lésion de 1 cm de diamètre représente moins de 1 cm², tandis qu’une lésion mesurant approximativement 2 × 2 cm représente environ 4 cm².

Ces quelques centimètres carrés peuvent modifier considérablement la stratégie thérapeutique.

Traitement non chirurgical

Toutes les lésions cartilagineuses ne nécessitent pas une intervention.

Une lésion découverte fortuitement et ne provoquant aucun symptôme ne doit généralement pas être opérée uniquement parce qu’elle est visible sur une IRM.

Lorsque les symptômes sont modérés, le traitement peut associer :

adaptation temporaire des activités
maintien d’une activité physique compatible avec les symptômes
rééducation et renforcement musculaire
amélioration du contrôle du membre inférieur
antalgiques ou anti-inflammatoires lorsque cela est nécessaire
prise en charge d’un éventuel surpoids
parfois infiltrations dans certaines situations

Une rééducation bien conduite permet à certains patients de reprendre leurs activités sans nécessiter de chirurgie.

Traitement chirurgical

Une intervention peut être discutée devant une lésion focale symptomatique persistante malgré un traitement non chirurgical adapté, particulièrement chez un patient jeune ou actif dont le reste de l’articulation est bien préservé.

Le choix dépend principalement de la surface et de la profondeur de la lésion, mais également de sa localisation, de l’état de l’os sous-chondral, de l’âge et du niveau d’activité du patient.

Les chiffres suivants constituent des ordres de grandeur et non des seuils absolus.

Petite lésion : généralement moins de 2 cm²

Pour une petite lésion focale, plusieurs solutions peuvent être envisagées.

Lorsqu’un fragment cartilagineux est instable, une chondroplastie peut permettre de régulariser la lésion et de retirer les fragments instables.

Pour certaines lésions profondes de petite taille, une stimulation de la moelle osseuse peut être réalisée. Les microfractures en constituent la technique historique.

De petites perforations de l’os sous-chondral permettent aux cellules provenant de la moelle osseuse de coloniser la lésion et de former un tissu de réparation.

Ce tissu est principalement constitué de fibrocartilage, dont les propriétés mécaniques sont moins bonnes que celles du cartilage hyalin d’origine.

Petite à moyenne lésion : environ 1 à 3 cm²

Une greffe ostéochondrale autologue, également appelée mosaïcplastie ou OATS, peut être particulièrement intéressante.

Une ou plusieurs petites carottes comprenant cartilage sain + os sous-chondral sont prélevées dans une zone peu sollicitée du genou puis transférées dans la lésion.

Cette technique permet d’apporter directement du cartilage hyalin mature.

Elle est particulièrement adaptée à certaines lésions focales d’environ 1 à 3 cm², notamment lorsque l’os sous-chondral est également atteint.

Lorsque la surface devient importante, la quantité de cartilage pouvant être prélevée sans créer de problème au niveau du site donneur devient limitante.

Lésion moyenne à grande : environ 2 à 4 cm²

Lorsque la lésion devient plus importante, notamment au-delà d’environ 2 cm², les techniques de restauration cartilagineuse prennent une place croissante.

L’implantation autologue de chondrocytes consiste à prélever des cellules cartilagineuses du patient, à les multiplier puis à les réimplanter dans la lésion.

Les techniques modernes utilisent notamment une matrice contenant ces cellules : MACI (Matrix-induced Autologous Chondrocyte Implantation).

Elles sont particulièrement intéressantes pour des lésions de plusieurs centimètres carrés lorsque l’os sous-chondral reste relativement préservé.

Grande lésion : souvent supérieure à 4 cm²

Une lésion de plus de 4 cm² représente déjà une perte cartilagineuse importante.

Selon l’état de l’os sous-jacent, des techniques telles que le MACI peuvent être proposées.

Lorsque la lésion intéresse également une quantité importante d’os sous-chondral, une allogreffe ostéochondrale peut permettre de remplacer en un seul bloc le cartilage et l’os pathologiques.

Elle est notamment utilisée pour certaines lésions ostéochondrales importantes de plusieurs centimètres carrés, en particulier lorsque les techniques plus simples ne sont pas adaptées ou ont déjà échoué.

On peut donc retenir comme ordre de grandeur :

< 2 cm² → petite lésion : chondroplastie, stimulation médullaire ou parfois greffe ostéochondrale ;
1–3 cm² → greffe ostéochondrale autologue particulièrement intéressante dans certaines situations ;
2–4 cm² → zone intermédiaire où le choix dépend beaucoup de la profondeur et de l’os sous-chondral ;
> 4 cm² → techniques de restauration de plus grande surface, notamment techniques cellulaires ou allogreffe ostéochondrale selon l’état de l’os.

Ces limites se chevauchent volontairement : une lésion de 2,5 cm² n’a pas automatiquement une opération différente d’une lésion de 1,9 cm².

Traitement des causes favorisantes

Réparer le cartilage sans corriger les contraintes anormales qui s’exercent sur lui expose à un risque d’échec.

Selon les cas, une chirurgie cartilagineuse peut donc être associée à :

une ostéotomie en cas de mauvais axe du membre inférieur
une ligamentoplastie en cas d’instabilité
une réparation méniscale
une correction d’un trouble de l’appareil fémoro-patellaire

Le traitement doit ainsi prendre en compte l’ensemble du genou et non uniquement la surface de cartilage endommagée.

Évolution

L’évolution d’une lésion focale du cartilage est très variable.

Certaines lésions restent stables et bien tolérées pendant de nombreuses années. D’autres provoquent des douleurs persistantes ou peuvent progressivement s’étendre.

Une lésion cartilagineuse focale n’est pas une arthrose, mais elle peut favoriser dans certaines situations le développement secondaire d’une arthrose.

Après une chirurgie de restauration cartilagineuse, la récupération est généralement longue.

Selon la technique utilisée, la reprise des activités quotidiennes se fait progressivement sur plusieurs semaines à plusieurs mois. La reprise de la course est généralement envisagée après plusieurs mois et le retour aux sports avec impacts et pivots se situe souvent entre 6 et 12 mois, parfois davantage pour les reconstructions cartilagineuses importantes.

Les résultats sont généralement meilleurs lorsque :

la lésion est réellement focale
le reste de l’articulation est bien préservé
l’axe du membre inférieur est satisfaisant ou corrigé
le genou est stable
les ménisques sont fonctionnels
le traitement est adapté à la surface et à la profondeur de la lésion

L’objectif de ces traitements est de diminuer les symptômes, restaurer autant que possible la surface articulaire et préserver le genou naturel à long terme.