Rupture du tendon d’Achille

Le tendon d’Achille réunit les muscles gastrocnémien et soléaire et s’insère sur le calcanéum. Il est impliqué dans la marche, la course, le saut. Il participe aux mouvements suivants : se mettre sur la pointe des pieds, faire une impulsion, réception de saut sur l’avant pied.

Il n’est pas indispensable à la marche.

La rupture survient lors d’une impulsion, d’un démarrage, d’un saut ou d’une réception de saut.

Certains facteurs peuvent favoriser cette rupture : tendinite chronique, prise de certains médicaments (corticoides, fluoroquinolones), age…

On distingue une forme particulière, appelée « tennis leg », ou la rupture se fait à la jonction myotendineuse. Le tableau est proche d’une rupture du tendon d’Achille mais avec une douleur au niveau du mollet plutôt qu’en regard du tendon. Le traitement n’est pas chirurgical.

Les symptômes initiaux sont généralement :

• Sensation de claquement, parfois bruit de corde qui se rompt
• Douleur à la partie postérieure de la cheville
• Difficulté à la marche mais appui généralement possible

En cas de traitement inapproprié, les risques sont :

• Allongement du tendon avec perte de force
• Rupture itérative

La marche est généralement possible, dans la mesure ou l’extension du pied est conservée. Certaines activités peuvent être impactées.

L’examen évalue les éléments suivants, en décubitus ventral :

• Palpation d’un creux au niveau du tendon
• Test de compression du mollet (Thompson)
• Perte de l’équin plantaire

On évalue également l’état cutanée et l’absence de troubles vasculaires.

Le diagnostic est généralement clinique, sans examen nécessaire.

• Radiographies : uniquement si suspicion de fracture du calcanéum au niveau de l’insertion du tendon d’Achille
• IRM : bilan d’une rupture ancienne, évaluation de la dégénérescence graisseuse des muscles et de la rétraction du tendon
• Échographie : si doute diagnostique, notamment si on suspecte une rupture à la jonction myotendineuse

Les ruptures partielles du tendon sont des cas anecdotiques. Généralement il s’agit d’une confusion entre le tendon plantaire grêle et des fibres du tendon d’Achille.

Chez un patient agé, en cas de faible demande fonctionnelle, ou en cas de risque chirurgical important (mauvais état cutané), la chirurgie n’est pas obligatoire / nécessaire.

Selon les cas de figure, on envisage soit une immobilisation avec le pied en équin pour permettre une cicatrisation du tendon en limitant la rétractation, soit un traitement fonctionnel avec mobilisation immédiate.

En cas de lésion musculaire ou à la jonction myotendineuse, le traitement est également non chirurgical.

En cas de demande fonctionnelle importante, on réalise généralement une suture du tendon. Plusieurs techniques sont possibles :

• Suture ouverte par abord postérieur

• Réparation mini-invasive/percutanée
• Renfort par tendon du plantaire grèle si nécessaire
• Plastie en V-Y ou greffe si rupture chronique ou itérative
• Réinsertion sur le calcanéum pour avulsion distale

Sous anesthésie générale ou sous rachianesthésie, le patient est installé en décubitus ventral. Une anesthésie locorégionale est parfois réalisée en complément à visée antalgique.

L’état cutané est évalué, et s’il le permet, une voie d’abord postérieure est réalisée. Les tissus sont disséqués et le tendon est exposé. Du fil de suture est passé dans la partie proximale et distale du tendon puis les fils sont noués ensemble avec le pied en équin pour affronter les deux berges de la rupture.

L’incision est fermée avec une technique qui dépend du chirurgien, après avoir contrôlé l’absence de saignement anormal, puis un pansement est appliqué.

Une immobilisation par botte plâtrée, ou en résine, voire une botte amovible est mise en place.

Le patient est ensuite surveillé en salle de réveil, vis-à-vis de la douleur, des signes respiratoires et neurovasculaires.

Bénéfices attendus :

• Limite le risque de non cicatrisation ou cicatrisation avec longueur excessive du tendon entrainant des conséquences fonctionnelles

Risques et complications :

• Infection du site opératoire
• Troubles de cicatrisation
• Lésion neurovasculaire
• Raideur
• Rupture itérative
• Echec

Repères généraux. Le protocole de l’équipe qui vous suit reste prioritaire. Les délais ci-dessous sont théoriques. Ils varient selon la lésion, le traitement, la consolidation, le côté atteint, le métier et les autres problèmes de santé.

Suites immédiates :

• Les suites sont très variables selon le type de suture, la tenue peropératoire de cette dernière, et les habitudes du chirurgien
• Il y a fréquemment une immobilisation, par botte amovible ou par plâtre. Les premières semaines se font avec le pied en équin (vers le bas), puis la cheville est progressivement remise à 90°
• L’appui est parfois autorisé, selon la douleur
• Après chirurgie, surveillance de la cicatrice. Les fils ou agrafes sont retirés vers 14-15 jours postopératoire
• Un contrôle clinique est réalisé vers 2 et 6 semaines postopératoire

Reprise du travail et conduite :

• Travail de bureau : reprise théorique possible vers 2 semaines si le transport est sûr, mais souvent plus confortable après retrait de la botte entre 6 et 8 semaines
• Travail en force : reprise théorique vers 12 à 16 semaines. Les efforts explosifs peuvent demander 6 à 12 mois
• Conduite : reprise théorique entre 6 et 12 semaines. Il faut pouvoir manier toutes les commandes et pouvoir effectuer une manœuvre d’urgence pour que la conduite soit en sécurité

À retenir. L’amélioration se juge sur la douleur, la mobilité, la force, l’autonomie et les radiographies. Un délai moyen ne garantit pas une récupération individuelle.

• Le tendon cicatrise en environ 2 à 3 mois. La force du mollet continue à progresser pendant 6 à 12 mois.
• Une diminution durable de l’endurance et de la hauteur sur la pointe du pied peut persister.
• L’allongement du tendon, la nouvelle rupture, les adhérences et la faiblesse du mollet sont possibles.
• Après chirurgie, infection, retard de cicatrisation et irritation nerveuse sont des risques spécifiques.
• Le retour au sport varie de 4 à 12 mois. Il dépend de la force, des sauts, de l’équilibre et du sport pratiqué.

• Claquement nouveau, creux dans le tendon ou perte soudaine de la poussée du pied.
• Douleur ou gonflement du mollet ; essoufflement ou douleur thoracique.
• Botte trop serrée, pied froid, bleu ou insensible.
• Après chirurgie : fièvre, rougeur, écoulement ou ouverture de la plaie.
• Chute, appui sans botte ou flexion accidentelle importante du pied.

En cas de signe neurologique, vasculaire ou respiratoire aigu, appelez le 15 ou le 112. Pour les autres signes, contactez rapidement l’équipe chirurgicale, le service d’urgences ou votre médecin.