Fracture de la diaphyse fémorale chez l’enfant

La diaphyse est la partie longue du fémur, entre la région trochantérienne et le fémur distal. Elle est entourée de muscles puissants et très vascularisés.

Chez le jeune enfant, la fracture peut suivre une chute ou une torsion d’importance variable ; chez l’adolescent, elle résulte souvent d’un traumatisme à haute énergie. Le mécanisme oriente la recherche de lésions associées.

Les symptômes initiaux sont généralement :

• Douleur majeure
• Oedeme
• Membre inférieur déformé
• Impossibilité de se lever ou de prendre appui

En cas de traitement inapproprié, les risques sont :

• Saignement interne et retentissement général après traumatisme violent
• Trouble de l’axe ou de la rotation
• Inégalité de longueur : raccourcissement initial ou excès de croissance secondaire

L’évaluation suit les principes du polytraumatisé avant de se concentrer sur le membre. La jambe est immobilisée et manipulée le moins possible.

L’examen recherche :

• Pouls, perfusion, sensibilité et motricité distales
• Inspection de la peau et tension de la cuisse
• Examen du bassin, de la hanche, du genou et du membre opposé
• Recherche de signes de lésion non accidentelle chez le jeune enfant

• Radiographies : examen de première intention, il permet d’évaluer le type de fracture, et de chercher une atteinte du col fémoral et du fémur distal associée
• Scanner : en cas de fracture complexe ou dans le cadre du bilan de polytraumatisme; angioscanner si anomalie du pouls ou saignement actif
• IRM : uniquement en cas de suspicion de fracture sur lésion osseuse préexistante

Le traitement dépend fortement de l’âge, du poids, du type de fracture et du contexte familial.

• Avant 5 ans, le traitement est généralement non chirurgical avec une immobilisation par plâtre pelvie-pédieux
• Au delà la chirurgie est généralement préférée
• La durée d’immobilisation est de 1 à 3 mois en fonction de l’âge et de l’évolution radiologique
• Contrôle radiographique précoce entre 1 et 2 semaines après le traumatisme, pour recherche de déplacement secondaire, puis vers 6 semaines
• Pas d’appui, les déplacements se font avec des béquilles ou un fauteuil roulant

Chez l’enfant d’âge scolaire et l’adolescent, la chirurgie facilite souvent la stabilisation et les soins. Elle est aussi indiquée pour fracture ouverte, polytraumatisme, lésion vasculaire, fracture instable ou échec du traitement orthopédique.

Différentes techniques sont possibles :

• Ostéosynthèse par broches de Métaizeau

• Ostéosynthèse par plaque + vis
• Ostéosynthèse par clou centromédullaire verrouillé

Sous anesthésie générale ou rachianesthésie, le patient est installé sur une table orthopédique (permet de mettre la jambe en traction). La fracture est réduite par manœuvres externe. Un abord direct de la fracture n’est généralement pas réalisé, mais parfois nécessaire.

Des abord réduits sont réalisés au niveau du genou en cas d’embrochage. En cas de synthèse par plaque, un abord extensif (ou deux) est réalisé en regard de la fracture. Le matériel d’ostéosynthèse est mis en place sous controle radiologique.

L’ostéosynthèse est contrôlée par des radiographies peropératoires (position du matériel, qualité de la réduction de la fracture).

Les incisions sont fermées avec une technique qui dépend du chirurgien, après avoir contrôlé l’absence de saignement anormal, puis un pansement est appliqué.

Le patient est ensuite surveillé en salle de réveil, vis-à-vis de la douleur, des signes respiratoires et neurovasculaires, puis des radiographies de contrôle sont généralement réalisées.

Il existe un risque de trouble de longueur, axe et rotation du membre, qui malgré plusieurs techniques opératoires visant à l’éviter, peut être présent après la chirurgie. Il peut alors être nécessaire de faire une seconde intervention si cela est estimé bénéfique.

Bénéfices attendus :

• Diminution des douleurs et du saignement
• Mobilisation plus précoce
• Limite le risque de trouble anatomique majeur avec conséquences fonctionnelles (trouble de longueur, axe, rotation notable)

Risques et complications :

• Infection du site opératoire
• Saignement et hématome
• Maladie thromboembolique veineuse (phlébite et embolie pulmonaire)
• Embolie graisseuse ou détresse respiratoire liée au traumatisme
• Défaut de rotation, raccourcissement ou inégalité de longueur des membres
• Pseudarthrose, non consolidation
• Rupture du matériel, gêne liée au matériel
• Lésion vasculo-nerveuse
• Raideur articulaire

Les délais varient largement avec l’âge et le traitement.

• École : reprise possible dans les semaines qui suivent, avec aménagement. Il y a cependant une grande variabilité d’un patient à l’autre sur ce point
• Pas d’immobilisation par attelle
• Mobilisation hanche, genou et cheville autorisées
• Lever autorisé, généralement sans appui pour une durée de 6 à 12 semaines selon évolution
• Fonction quotidienne : amélioration nette vers 6 à 8 semaines ; objectif de fonction complète vers 3 à 6 mois postopératoire
• Sport : dispense de sport généralement pour 3 à 6 mois, même si certaines activités peuvent être reprises plus précocement

Les résultats sont généralement bons. La croissance peut corriger une angulation modérée mais pas une malrotation importante.

• Inégalité de longueur et axe contrôlés pendant la croissance
• Matériel parfois retiré après consolidation, souvent 12 à 18 mois selon le type de fixation et l’évolution
• Rééducation ciblée si raideur, faiblesse ou boiterie

• Pied froid, pâle ou insensible ; difficulté nouvelle à bouger les orteils.
• Douleur croissante, cuisse très tendue, malaise ou pâleur générale.
• Plâtre fissuré, mouillé, malodorant ou trop serré.
• Fièvre, écoulement ou rougeur de la plaie.
• Chute, déformation, raccourcissement ou douleur brutale pendant la consolidation.