Fracture du col fémoral

Le col fémoral relie la tête du fémur au massif trochantérien, à l’intérieur de la capsule articulaire de la hanche. La tête est recouverte de cartilage et reçoit une vascularisation principalement issue des artères circonflexes qui cheminent le long du col : leur interruption explique le risque de nécrose de la tête fémorale et de non-consolidation.

Le nerf sciatique chemine à la partie postérieure de l’articulation.

Chez le sujet âgé, une chute banale ou parfois une torsion suffit. Chez le sujet jeune, la fracture traduit habituellement un traumatisme à haute énergie et constitue une urgence de préservation de la tête.

Plusieurs caractéristiques de la fracture sont évaluées :

• Fracture sous-capitale, transcervicale ou basicervicale
• Forme impactée/non déplacée ou déplacée
• Angle du trait et comminution postérieure influençant la stabilité
• Fracture de fatigue ou pathologique plus rare

La gravité va essentiellement dépendre de l’importance du déplacement de la fracture qui conditionne le risque de nécrose secondaire.

Le tableau clinique associé fréquemment :

• Douleur de l’aine ou de la cuisse
• Appui impossible
• Membre raccourci et en rotation externe
• Une fracture impactée peut permettre quelques pas et être trompeuse.

En cas de traitement inapproprié, les risques sont :

• Nécrose de la tête fémorale
• Pseudarthrose ou déplacement secondaire
• Perte d’autonomie, complications du décubitus, thrombose, infection pulmonaire et confusion chez le sujet âgé
• Lésions associées en contexte de haute énergie

L’examen évalue douleur à la mobilisation douce, longueur et rotation du membre, peau et statut vasculo-nerveux. Chez la personne âgée, l’évaluation inclut l’autonomie antérieure, la cognition, les comorbidités, la prise de traitements anticoagulants, les troubles nutritionnels et la cause de chute.

• Radiographies : évaluation de première intention de la fracture
• Scanner : exploration d’une fracture complexe
• IRM : rarement indiquée en urgence, peut permettre de dépister des fractures occultes n’apparaissant pas au scanner

Le traitement non chirurgical reste rare. Il est envisagé dans deux grandes catégories de fractures :

• Fracture non ou peu déplacée chez un patient bien orienté pouvant respecter les consignes. Une mise en décharge est réalisée, sans immobilisation de l’articulation. La survenue d’un déplacement secondaire est surveillée par des radiographies de suivi et l’évolution des douleurs. En cas de déplacement secondaire, il est généralement nécessaire de d’opérer pour réaliser une arthroplastie de hanche.
• Fracture chez un patient en fin de vie au risque opératoire disproportionné. Il impose antalgie, prévention des complications du décubitus et mobilisation adaptée.

La décision se base sur le type de fracture, l’âge physiologique, l’autonomie, l’état cognitif, la qualité osseuse, le délai depuis la survenue de la fracture, la présence d’une arthrose préexistante et l’espérance fonctionnelle. L’objectif est une intervention précoce après correction des éventuels problèmes médicaux, afin de permettre l’appui et la mobilisation.

Les principales techniques chirurgicales sont :

• Ostéosynthèse par vis ou vis-plaque pour fracture non / peu déplacée et chez le sujet jeune

• Arthroplastie : prothèse totale de hanche

Sous anesthésie générale ou sous rachianesthésie, le patient est installé en décubitus latéral ou dorsal selon le type de chirurgie. Une anesthésie locorégionale est parfois réalisée en complément à visée antalgique.

Une incision est réalisée sur la face latérale de la hanche en cas d’ostéosynthèse, et à la face antérieure ou postérieure de hanche pour une prothèse de hanche.

L’ostéosynthèse est contrôlée par des radiographies peropératoires (position du matériel, qualité de la réduction de la fracture) le cas échéant.

L’incision est fermée avec une technique qui dépend du chirurgien, après avoir contrôlé l’absence de saignement anormal, puis un pansement est appliqué.

Le patient est ensuite surveillé en salle de réveil, vis-à-vis de la douleur, des signes respiratoires et neurovasculaires, puis des radiographies de contrôle sont généralement réalisées.

Bénéfices attendus :

• Diminution des douleurs
• Mobilisation précoce et verticalisation (la reprise de l’appui diffère entre ostéosynthèse et prothèse) et diminution du risque de complications du décubitus
• Limitation des complications fonctionnelles

Risques et complications (diffèrent selon la technique utilisée) :

• Infection du site opératoire
• Hématome, possible nécessité de transfusion
• Thrombose veineuse, embolie pulmonaire
• Luxation, différence de longueur, fracture autour de l’implant, descellement pour les prothèses de hanche
• Pseudarthrose ou nécrose après fixation, pouvant nécessiter une prothèse secondaire
• Complications cardiorespiratoires, confusion et perte d’autonomie liées au terrain

Repères généraux. Le protocole de l’équipe qui vous suit reste prioritaire. Les délais ci-dessous sont théoriques. Ils varient selon la lésion, le traitement, la consolidation, le côté atteint, le métier et les autres problèmes de santé.

Suites immédiates :

• Le lever et la marche sont commencés précocement avec l’équipe. L’appui dépend du type d’intervention, mais il est souvent autorisé selon la douleur après prothèse
• Prévention du risque de phlébite et embolie par anticoagulant, mobilisation, hydratation et bas de contention selon les cas
• Après chirurgie, surveiller la cicatrice. Les fils ou agrafes sont retirés vers 14-15 jours postopératoire
• La rééducation travaille transferts, marche, escaliers, équilibre et renforcement. Les aides de marche sont arrêtées progressivement
• Un contrôle clinique et radiographique vers 6 semaines postopératoire vérifie la consolidation ou la prothèse

Reprise du travail et conduite :

• Travail de bureau : reprise théorique vers 6 à 12 semaines, selon l’autonomie, la fatigue et le trajet
• Travail en force : reprise théorique vers 3 à 6 mois. Elle peut rester impossible après fracture complexe ou perte d’autonomie
• Conduite : reprise théorique vers 6 à 8 semaines. Il faut pouvoir manier toutes les commandes et pouvoir effectuer une manœuvre d’urgence pour que la conduite soit en sécurité

À retenir. L’amélioration se juge sur la douleur, la mobilité, la force, l’autonomie et les radiographies. Un délai moyen ne garantit pas une récupération individuelle.

• La récupération est très variable. Elle se poursuit souvent 6 à 12 mois
• Après ostéosynthèse, une non-consolidation ou une nécrose de la tête fémorale peut nécessiter une nouvelle chirurgie
• Après prothèse, luxation, infection, usure et descellement sont des risques tardifs mais peu fréquents
• Une boiterie, une diminution de l’endurance ou le besoin d’une canne peuvent persister
• Prévention des chutes, correction de la vision, nutrition et traitement de l’ostéoporose réduisent le risque d’une nouvelle fracture

• Essoufflement brutal, douleur thoracique, malaise ou crachats sanglants : appeler le 15 ou le 112.
• Mollet douloureux et gonflé d’un seul côté.
• Fièvre, rougeur, écoulement ou ouverture de la plaie.
• Douleur brutale de hanche, raccourcissement ou rotation anormale du membre.
• Confusion nouvelle, chute, impossibilité soudaine de prendre appui.

En cas de signe neurologique, vasculaire ou respiratoire aigu, appelez le 15 ou le 112. Pour les autres signes, contactez rapidement l’équipe chirurgicale, le service d’urgences ou votre médecin.