Fracture de la palette humérale chez l’enfant

La palette humérale est l’extrémité inférieure de l’humérus. Elle forme les colonnes médiale et latérale, la trochlée et le capitellum qui s’articulent avec l’ulna et le radius. Plusieurs noyaux d’ossification rendent l’interprétation radiographique pédiatrique spécifique.

La fracture supracondylienne, la plus fréquente, survient généralement après chute sur la main, coude en extension. Les fractures du condyle latéral sont articulaires et parfois peu visibles. Des fractures médiales, intercondyliennes ou en flexion sont plus rares.

Les symptômes initiaux sont généralement :

• Douleur aiguë,
• Volumineux hématome
• Refus de bouger le coude
• Déformation visible du coude

En cas de traitement inapproprié, les risques sont :

• Atteinte nerveuse médiane, radiale ou ulnaire
• Atteinte de l’artère brachiale et ischémie
• Syndrome des loges et contracture de Volkmann, rares mais graves
• Cal vicieux en varus, raideur, retard de consolidation ou pseudarthrose surtout pour le condyle latéral

Le bilan vasculo-nerveux est urgent, répété et consigné avant et après immobilisation ou réduction.

On évalue également :

• Pouls radial, couleur, chaleur, recoloration et douleur de la main
• Flexion de l’interphalangienne du pouce et de l’index, extension des doigts, écartement des doigts
• Inspection de la peau, ecchymose antérieure, capitonnage cutané et gonflement de l’avant-bras
• Recherche de lésions du poignet et de l’avant-bras

• Radiographies : examen de première intention, recherche les fractures les plus fréquentes, et la présence d’une luxation
• IRM : rarement en urgence ; utile secondairement si suspicion d’une atteinte tendineuse ou labrale. Peut permettre de mettre en évidence des fractures occultes non déplacées
• Scanner : rarement réalisé chez l’enfant, utile en cas de fracture articulaire pour évaluer la position des fragments et planifier la chirurgie

Les fractures strictement non déplacées peuvent relever d’une immobilisation brachio-antébrachio-palmaire, pour une durée de 6 semaines environ. Certains fractures peuvent être traitées selon la méthode de Blount avec une écharpe inamovible en hyperflexion de coude.

• Antalgiques et mobilisation des doigts
• Contrôle radiographique précoce entre 1 et 2 semaines après le traumatisme, pour recherche de déplacement secondaire, puis vers 6 semaines

Une chirurgie est généralement indiquée en cas de fracture déplacée, et d’autant plus s’il y a une atteinte cartilagineuse, et si le potentiel de croissance restant est faible.

Différentes techniques sont possibles :

• Embrochage (technique la plus fréquente)
• Ostéosynthèse par plaque et vis (plus rare, surtout en fin de croissance)

L’intervention se déroule sous anesthésie générale, parfois complétée par une anesthésie locorégionale à visée antalgique.

Le patient est installé en position allongée ou en décubitus latéral selon la technique réalisée et les habitudes du chirurgien.

Les fragments repositionnés, la fixation est réalisée. Cela peut se faire parfois par abord percutané, et parfois par abord extensif.

L’ostéosynthèse est contrôlée par des radiographies peropératoires (position du matériel, qualité de la réduction de la fracture).

L’incision est fermée avec une technique qui dépend du chirurgien, après avoir contrôlé l’absence de saignement anormal, puis un pansement est appliqué.

Une plâtre ou une résine brachio – antébrachio-palmaire est généralement mise en place.

Le patient est ensuite surveillé en salle de réveil, vis-à-vis de la douleur, des signes respiratoires et neurovasculaires, puis des radiographies de contrôle sont généralement réalisées.

Bénéfices attendus :

• Réduction anatomique
• Stabilité permettant une mobilisation précoce et une diminution du risque de pseudarthrose

Risques et complications :

• Infection du site opératoire
• Hématome
• Anomalies de cicatrisation, zone d’insensibilité sous la cicatrice
• Gêne liée au matériel
• Lésion neurologique ou vasculaire
• Perte de réduction avec déplacement du matériel, retard de consolidation, pseudarthrose, cal vicieux
• Fracture itérative après ablation trop précoce du matériel
• Il peut être nécessaire de recouper ou retirer les broches si elles sont trop longues et entrainent des douleurs

Les délais varient avec l’âge et la stabilité.

• École : reprise possible en quelques jours avec bras protégé et aménagements.
• Immobilisation : souvent 4 à 6 semaines
• Mobilisation de l’épaule variable selon l’âge, la fracture, le type de traitement
• Fonction quotidienne : amélioration nette vers 6 à 8 semaines ; objectif de fonction complète vers 8 à 10 semaines dans les formes simples
• Sport : dispense de sport généralement pour 3 mois, même si certaines activités peuvent être reprises plus précocement

La majorité des enfants récupèrent un coude utile et indolore. La surveillance de l’axe et du cartilage de croissance est plus importante pour les fractures déplacées et articulaires.

• Raideur transitoire fréquente
• Cubitus varus ou valgus après cal vicieux
• Pseudarthrose et paralysie ulnaire tardive possibles surtout après fracture du condyle latéral négligée
• Suivi prolongé si asymétrie de l’axe ou trouble de croissance

• Main froide, pâle ou bleue, pouls non perçu, perte de sensibilité ou faiblesse.
• Douleur croissante malgré surélévation et antalgiques ; doigts très gonflés ou difficiles à bouger.
• Plâtre serré, cassé, mouillé ou broche visible déplacée.
• Fièvre, écoulement ou rougeur autour des broches.
• Déformation progressive du coude ou douleur persistante après retrait.