Ostéoporose

• Âge, ménopause, antécédent personnel de fracture de fragilité ou fracture de hanche chez un parent du premier degré
• Faible indice de masse corporelle, dénutrition, apports insuffisants en calcium ou protéines, déficit en vitamine D
• Tabac, consommation excessive d’alcool, sédentarité et immobilisation prolongée
• Corticothérapie systémique prolongée, traitements anti-aromatases, suppression androgénique et certains antiépileptiques
• Hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie, hypogonadisme, maladie cœliaque, malabsorption, insuffisance rénale ou hépatique, polyarthrite rhumatoïde et certaines hémopathies

Une fracture de fragilité survient lors d’un traumatisme qui n’aurait normalement pas dû fracturer un os sain, typiquement une chute de sa hauteur. Les fractures vertébrales, de hanche, du bassin, de l’humérus proximal, du fémur distal ou du tibia proximal sont considérées comme sévères. Elles imposent une évaluation rapide du risque de nouvelle fracture.

• Douleur brutale après une chute ou un effort minime, avec impotence fonctionnelle
• Douleur dorsale ou lombaire aiguë pouvant correspondre à une fracture vertébrale
• Perte de taille progressive, dos voûté ou augmentation de la cyphose
• Douleurs rachidiennes chroniques après plusieurs tassements vertébraux
• Fractures répétées pour des traumatismes de faible énergie

• Fracture de fragilité à l’âge adulte
• Découverte radiologique d’une fracture vertébrale sans traumatisme important
• Corticothérapie systémique prévue ou suivie pendant au moins trois mois, notamment à partir de 7,5 mg/j d’équivalent prednisone
• Ménopause précoce, faible poids, antécédent parental de fracture de hanche ou maladie favorisant la perte osseuse
• Chutes répétées chez une personne âgée

• Historique précis des fractures, circonstances du traumatisme, douleurs rachidiennes et traitements antérieurs
• Recherche des facteurs de risque, des chutes, des maladies associées et des médicaments fragilisant l’os
• Mesure de la taille actuelle et comparaison avec la taille habituelle ; poids et indice de masse corporelle
• Évaluation de la marche, de l’équilibre, de la force musculaire, de la vision et de l’environnement domestique
• Examen du rachis et recherche de signes orientant vers une cause endocrinienne, digestive ou inflammatoire

La densitométrie biphotonique ou DXA mesure la densité minérale osseuse au rachis lombaire et à l’extrémité supérieure du fémur. L’examen est indolore, faiblement irradiant et dure quelques minutes.

• T-score supérieur à −1 : densité considérée comme normale
• T-score entre −1 et −2,5 : ostéopénie. Le risque n’est pas nul ; il dépend surtout de l’âge, des fractures antérieures et des autres facteurs cliniques
• T-score inférieur ou égal à −2,5 : ostéoporose densitométrique
• T-score inférieur ou égal à −2,5 avec fracture de fragilité : ostéoporose sévère
• Z-score : comparaison avec des personnes du même âge ; il est privilégié chez la femme non ménopausée, l’homme de moins de 50 ans et l’enfant. Un Z-score ≤ −2 suggère une densité inférieure à celle attendue pour l’âge et fait rechercher une cause secondaire

La valeur la plus basse interprétable entre rachis et hanche est prise en compte. Une arthrose lombaire, une scoliose, des calcifications ou du matériel peuvent artificiellement augmenter la mesure rachidienne ; le médecin interprète donc les images et pas seulement le chiffre.

Ces repères concernent principalement la femme ménopausée et l’homme de plus de 50 ans. Ils ne remplacent pas une décision médicale individualisée.

• T-score > −1, sans fracture : pas de traitement spécifique habituel. Correction des facteurs modifiables, activité physique, prévention des chutes et réévaluation si le contexte change.
• T-score entre −1 et −2,5, sans fracture : mesures générales. Le traitement dépend du risque global ; le score FRAX peut aider lorsque la décision n’est pas évidente.
• T-score ≤ −2,5, sans fracture : l’ostéoporose est confirmée, mais le traitement médicamenteux est surtout recommandé si le risque fracturaire est élevé. Un T-score ≤ −3 constitue à lui seul un argument fort pour traiter.
• T-score ≤ −2,5 associé à d’autres facteurs majeurs : un traitement est généralement proposé, notamment après 60 ans, en cas de corticothérapie, d’IMC < 19 kg/m², de ménopause précoce ou d’antécédent parental de fracture de hanche.

Le FRAX estime la probabilité à dix ans d’une fracture majeure et d’une fracture de hanche. Il est surtout utile lorsque la densitométrie est dans une zone intermédiaire ; il n’est pas nécessaire lorsqu’une fracture sévère impose déjà le traitement.

Le bilan est adapté au contexte. Il peut comprendre :

• Numération sanguine, créatinine et estimation de la fonction rénale
• Calcémie corrigée par l’albumine, phosphatémie et phosphatases alcalines
• Dosage de la 25-OH-vitamine D ; parathormone si anomalie du calcium ou suspicion d’hyperparathyroïdie
• TSH pour rechercher une anomalie thyroïdienne
• Électrophorèse des protéines en cas de doute sur une gammapathie
• Bilan hépatique, ferritine, anticorps de maladie cœliaque, calciurie ou bilan hormonal selon les signes d’appel
• Chez l’homme, testostérone matinale si un hypogonadisme est suspecté

• Activité physique : exercices réguliers en charge, renforcement musculaire, travail de l’équilibre et marche selon les capacités
• Prévention des chutes : correction visuelle, chaussures adaptées, révision des médicaments sédatifs, aides techniques et sécurisation du domicile
• Calcium : viser en général 1 000 à 1 200 mg/j, d’abord par l’alimentation ; supplément seulement si les apports restent insuffisants
• Vitamine D : corriger une carence avant le traitement. L’entretien est souvent équivalent à 800–1 200 UI/j, adapté au dosage biologique et au terrain
• Nutrition : apports suffisants en protéines et énergie, prise en charge d’une dénutrition ou d’une malabsorption
• Mode de vie : arrêt du tabac et limitation de l’alcool

• Densité normale ou ostéopénie à faible risque : mesures générales, traitement des causes secondaires et surveillance
• Ostéopénie avec risque clinique élevé ou fracture : discussion d’un traitement après calcul du risque et analyse du type de fracture
• Ostéoporose densitométrique à risque élevé : traitement antirésorbeur le plus souvent, sauf indication d’un traitement ostéoformateur
• Risque très élevé, fractures vertébrales multiples ou fracture sévère avec densité très basse : avis spécialisé précoce ; une stratégie injectable ou ostéoformatrice suivie d’un antirésorbeur peut être préférable

Cette famille de médicaments vise à limiter la résorption osseuse. Un bilan dentaire est réalisé au préalable, et la fonction rénale, le calcium et la vitamine D sont vérifiés. Les risques graves — ostéonécrose de la mâchoire et fracture fémorale atypique — sont exceptionnels aux doses données dans le cadre de l’ostéoporose, mais justifient une surveillance.

• Traitement hormonal de la ménopause : option possible entre 50 et 60 ans en présence de symptômes climatériques et après évaluation individualisée des risques
• Traitement de la cause : prise en charge d’une hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie, maladie cœliaque, hypogonadisme ou adaptation d’un traitement favorisant la perte osseuse

• Consultation précoce pour vérifier la tolérance, l’observance, les chutes et la bonne prise du médicament
• Surveillance du calcium, de la vitamine D et de la fonction rénale selon le traitement
• Nouvelle densitométrie généralement sur le même appareil lorsque son résultat peut modifier la conduite : souvent après deux à trois ans sous traitement, ou trois à cinq ans sans traitement selon le risque
• Réévaluation du rapport bénéfice–risque après environ cinq ans de bisphosphonate oral ou trois ans de zolédronate ; une pause n’est possible que chez certains patients devenus à faible risque
• Aucune pause thérapeutique avec le dénosumab : toute interruption doit être organisée et relayée
• Après tériparatide ou romosozumab, relais par un traitement antirésorbeur pour préserver le gain osseux

Les traitements diminuent le risque de fracture mais ne le suppriment pas. Une densité stable ou en hausse, l’absence de nouvelle fracture et une bonne observance indiquent une réponse favorable. Une nouvelle fracture sous traitement impose de vérifier la prise, les causes secondaires et la stratégie thérapeutique.