Conflit fémoro-acétabulaire
Physiopathologie
La hanche est constituée d’une tête fémorale presque sphérique qui s’articule avec une cavité du bassin appelée acétabulum.
Le rebord de l’acétabulum est entouré par le labrum, une structure fibrocartilagineuse qui participe à la stabilité et au fonctionnement de l’articulation.
Normalement, la forme de la tête et du col du fémur permet à la hanche de réaliser des mouvements importants sans contact anormal avec le rebord de l’acétabulum.
Dans le conflit fémoro-acétabulaire, certaines particularités anatomiques peuvent provoquer un contact prématuré lors des mouvements, notamment lorsque la hanche est placée en flexion et rotation interne.
Il concerne fréquemment des patients jeunes ou actifs et peut provoquer des douleurs de l’aine, une diminution de la mobilité et des lésions du labrum et du cartilage de la hanche.
Il existe principalement deux types de morphologie : le conflit CAM, lié à une anomalie de forme de la jonction entre la tête et le col du fémur, et le conflit PINCER, lié à une couverture excessive de la tête fémorale par l’acétabulum. Ces deux mécanismes peuvent être associés.
Morphologie CAM
Dans le conflit de type CAM, la jonction entre la tête et le col du fémur présente une bosse osseuse et perd sa forme normalement concave.
Lors de la flexion de la hanche, cette zone vient entrer en contact avec le rebord de l’acétabulum.
Ce contact répété peut progressivement provoquer :
- une lésion du labrum ;
- un décollement ou une fissuration du cartilage ;
- une lésion de la jonction entre le cartilage et le labrum.
La morphologie CAM est particulièrement fréquente chez les hommes jeunes et chez certains sportifs ayant pratiqué de manière intensive des activités sollicitant fortement la hanche pendant la croissance.
Morphologie PINCER
Dans le conflit de type PINCER, la tête fémorale est excessivement couverte par l’acétabulum, de façon globale ou localisée.
Lors des mouvements importants, le col du fémur vient alors en contact avec le rebord acétabulaire.
Le labrum peut progressivement être comprimé entre les deux structures osseuses.
Formes mixtes
Les anomalies CAM et PINCER peuvent être associées chez un même patient.
La présence d’une morphologie CAM ou PINCER sur une radiographie ne signifie cependant pas nécessairement qu’il existe une maladie.
Ces morphologies sont relativement fréquentes chez des personnes ne présentant aucune douleur.
On parle réellement de syndrome de conflit fémoro-acétabulaire lorsqu’il existe une association cohérente entre :
- des symptômes compatibles
- des signes retrouvés à l’examen clinique
- une morphologie compatible sur l’imagerie
Symptômes
Le symptôme principal est généralement une douleur située dans l’aine ou à la partie antérieure de la hanche.
Elle est souvent provoquée par les mouvements associant une flexion importante de la hanche et une rotation.
Les symptômes peuvent notamment apparaître :
- lors des activités sportives ;
- lors des squats ou flexions profondes ;
- lors des mouvements de pivot ;
- en montant dans une voiture ;
- après une position assise prolongée ;
- lorsque le patient croise les jambes ou ramène fortement le genou vers lui.
La douleur peut parfois être ressentie sur le côté de la hanche, dans la fesse ou plus rarement vers la cuisse.
D’autres symptômes peuvent être associés :
- diminution de la mobilité, notamment de la rotation interne ;
- sensation de raideur ;
- claquements ou accrochages ;
- diminution des performances sportives ;
- parfois sensation de blocage lorsqu’une lésion du labrum est associée.
Chez certains patients, les symptômes apparaissent progressivement sans traumatisme précis.
Chez d’autres, un mouvement sportif ou un traumatisme révèle une anomalie anatomique jusque-là bien tolérée.
Bilan
Le diagnostic repose sur l’association de l’interrogatoire, de l’examen clinique et de l’imagerie.
L’examen recherche la localisation de la douleur et mesure la mobilité des deux hanches.
Certaines manœuvres permettent de reproduire le conflit. Le test le plus utilisé associe flexion, adduction et rotation interne de la hanche (FADIR).
Un test positif peut orienter vers une origine intra-articulaire de la douleur mais n’est pas, à lui seul, spécifique du conflit fémoro-acétabulaire.
Radiographies
Les radiographies constituent l’examen initial de référence.
Plusieurs incidences permettent d’analyser la forme de la tête fémorale, du col et de l’acétabulum.
Dans une morphologie CAM, on recherche notamment une diminution de la concavité entre la tête et le col du fémur.
Cette anomalie peut être quantifiée par l’angle alpha. Un angle alpha augmenté est en faveur d’une morphologie CAM ; une valeur autour de 60° ou davantage est fréquemment utilisée comme ordre de grandeur, mais ce chiffre ne permet pas à lui seul de poser le diagnostic.
Les radiographies permettent également de rechercher :
- une couverture excessive de la tête fémorale ;
- une dysplasie de hanche ;
- une anomalie de version de l’acétabulum ;
- une arthrose associée.
Ce dernier point est particulièrement important car l’existence d’une arthrose avancée modifie considérablement les possibilités thérapeutiques.
Arthro-IRM
L’IRM permet d’étudier les tissus qui ne sont pas visibles sur les radiographies.
Elle recherche notamment :
- une lésion du labrum
- une lésion du cartilage
- un œdème osseux
- des anomalies associées de l’articulation
Une arthro-IRM peut être proposée dans certaines situations pour améliorer l’analyse du labrum et du cartilage.
Scanner
Un scanner peut être réalisé lorsqu’une analyse particulièrement précise de l’anatomie osseuse est nécessaire.
Les reconstructions en trois dimensions permettent notamment d’étudier la forme de la jonction tête-col, l’acétabulum et la version du fémur et du bassin.
Il est particulièrement utile pour la planification de certaines interventions chirurgicales.
Infiltration diagnostique
Lorsque l’origine de la douleur reste incertaine, une infiltration d’anesthésique dans l’articulation peut parfois être proposée.
La disparition temporaire de la douleur après l’injection peut aider à confirmer son origine intra-articulaire.
Traitement non chirurgical
Les mouvements provoquant régulièrement le conflit peuvent être temporairement réduits ou adaptés.
Il ne s’agit généralement pas d’arrêter toute activité physique, mais d’éviter les positions entraînant des contacts répétés et douloureux.
Les flexions profondes de hanche, certains squats ou certains mouvements de pivot peuvent notamment être adaptés.
Rééducation
La rééducation occupe une place importante dans le traitement.
Elle peut associer :
- renforcement des muscles fessiers
- renforcement du tronc
- amélioration du contrôle du bassin
- travail de la mobilité utile de la hanche
- modification de certains gestes sportifs
- correction des mouvements reproduisant le conflit
L’objectif n’est pas de modifier la forme de l’os mais de permettre à la hanche de fonctionner dans de meilleures conditions malgré sa morphologie.
Traitement médicamenteux
Des antalgiques ou des anti-inflammatoires peuvent être utilisés lors des périodes douloureuses lorsqu’ils sont indiqués.
Ils permettent de contrôler les symptômes mais ne modifient pas l’anatomie responsable du conflit.
Infiltration
Une infiltration intra-articulaire peut parfois être proposée.
Elle peut avoir un intérêt diagnostique, en confirmant l’origine intra-articulaire de la douleur, mais également un effet symptomatique temporaire.
Elle ne corrige cependant pas le mécanisme osseux du conflit.
Adaptation des activités
Les mouvements provoquant régulièrement le conflit peuvent être temporairement réduits ou adaptés.
Il ne s’agit généralement pas d’arrêter toute activité physique, mais d’éviter les positions entraînant des contacts répétés et douloureux.
Les flexions profondes de hanche, certains squats ou certains mouvements de pivot peuvent notamment être adaptés.
Traitement chirurgical
Une intervention peut être discutée lorsque les symptômes persistent malgré un traitement non chirurgical bien conduit et qu’il existe une bonne concordance entre les symptômes, l’examen clinique et les anomalies anatomiques retrouvées sur l’imagerie.
La chirurgie est aujourd’hui le plus souvent réalisée sous arthroscopie de hanche.
Correction d’une morphologie CAM
Une fémoroplastie consiste à retirer progressivement la bosse osseuse située à la jonction entre la tête et le col du fémur.
L’objectif est de recréer une concavité permettant au col du fémur de passer devant le rebord de l’acétabulum sans contact anormal lors de la flexion.
La quantité d’os retirée est planifiée afin de corriger le conflit tout en préservant la solidité du col fémoral.
Correction d’une morphologie PINCER
Lorsque la couverture acétabulaire est réellement excessive, une acétabuloplastie peut permettre de retirer une petite quantité d’os au niveau du rebord de l’acétabulum.
L’objectif est de supprimer le contact excessif tout en conservant une couverture suffisante de la tête fémorale.
Une analyse précise de l’anatomie est indispensable : une résection excessive du rebord peut créer une couverture insuffisante et une instabilité de la hanche.
Traitement du labrum
Une lésion du labrum est fréquemment associée au conflit.
Lorsque cela est possible, le labrum est préservé et réparé plutôt que retiré.
Des ancres fixées dans le rebord osseux permettent de réinsérer le labrum afin de restaurer au mieux son rôle dans le fonctionnement de la hanche.
Traitement du cartilage
Les lésions cartilagineuses associées sont évaluées pendant l’intervention.
Les fragments instables peuvent être régularisés et certaines lésions focales peuvent bénéficier de techniques spécifiques de traitement du cartilage.
L’importance des lésions cartilagineuses constitue cependant un élément pronostique important : plus l’articulation est déjà dégradée, moins une chirurgie de préservation de la hanche a de chances d’obtenir un résultat durable.
Limites de l’arthroscopie
L’arthroscopie n’est pas destinée à traiter une arthrose avancée de la hanche.
Lorsque le cartilage est déjà largement détruit et que l’interligne articulaire est très diminué, la correction du conflit ne permet pas de restaurer une articulation normale.
Dans ces situations, une prothèse totale de hanche peut devenir une option plus adaptée lorsque les symptômes le justifient.
Évolution
L’évolution d’un conflit fémoro-acétabulaire est très variable.
De nombreuses personnes possèdent une morphologie CAM ou PINCER et ne développeront jamais de symptômes.
Chez les patients symptomatiques, l’adaptation des activités et la rééducation peuvent permettre une amélioration suffisante pour reprendre une vie quotidienne et sportive satisfaisante sans intervention.
Chez certains patients, les contacts répétés entre le fémur et l’acétabulum peuvent cependant entraîner progressivement des lésions du labrum et du cartilage.
La morphologie CAM est notamment associée à un risque accru de développement d’une arthrose de hanche à long terme. Cela ne signifie toutefois pas que toute personne présentant une morphologie CAM développera une arthrose.
Après une arthroscopie, la marche est généralement reprise rapidement mais la récupération complète nécessite plusieurs mois.
La reprise du vélo et du renforcement est progressive. La course est généralement reprise après plusieurs mois et le retour aux sports se situe souvent autour de 4 à 6 mois, parfois davantage selon le geste réalisé, les lésions cartilagineuses et le sport pratiqué.
Les meilleurs résultats sont généralement obtenus chez les patients :
- présentant des symptômes réellement liés au conflit
- ayant une articulation encore bien préservée
- sans arthrose importante
- avec une anomalie mécanique pouvant être correctement corrigée
- suivant une rééducation adaptée