Fracture de la palette humérale

La palette humérale correspond à l’extrémité distale de l’humérus. Elle s’articule avec la tête radiale et l’ulna, et est un élément important de la mobilité du coude.

Plusieurs structures vasculaires et nerveuses cheminent à proximité de cette zone :

• Nerf ulnaire derrière l’épicondyle médial
• Nerf radial et branche interosseuse postérieure latéralement
• Artère brachiale et nerf médian en antérieur

Ces fractures surviennent après chute sur le coude ou la main, dans un contexte d’accident à haute énergie chez le sujet jeune, et chute simple sur os fragile chez le sujet âgé.

Les éléments décisionnels pour la prise en charge sont :

• Fracture ouverte ou fermée
• Luxation ou instabilité ligamentaire associée
• Atteinte vasculo-nerveuse
• Comminution articulaire
• Qualité osseuse (ostéoporose?)
• Fracture sur prothèse de coude

Le coude est très douloureux, gonflé et souvent déformé ; toute mobilisation est difficile. L’hématome peut descendre vers l’avant-bras.

En cas de traitement inapproprié, les risques sont :

• Raideur articulaire importante
• Atteinte du nerf ulnaire, radial ou médian
• Lésion de l’artère brachiale
• Syndrome des loges
• Pseudarthrose, cal vicieux, instabilité et arthrose post-traumatique

L’état cutané , les plaies et la tension des tissus sont notées. Le pouls radial est recherché, ainsi que la recoloration, et l’absence de troubles vasculaires.

L’examen neurologique est également important et évalue :

• Extension du poignet et des doigts : nerf radial
• Écartement des doigts : nerf ulnaire
• Opposition du pouce et flexion des doigts : nerf médian

Enfin l’examen évalue les autres sites du membre supérieur : épaule, avant-bras et poignet, surtout après traumatisme violent.

• Radiographies : examen de première intention pour évaluer l’atteinte du coude
• Scanner : presque systématique pour une fracture articulaire, permet de planifier la chirurgie. En cas de suspicion d’atteinte vasculaire on réalise un angioscanner.

Le traitement non chirurgical est réservé aux fractures non déplacées stables ou à certains patients très fragiles pour lesquels le risque opératoire dépasse le bénéfice. Il associe attelle postérieure ou circulaire, contrôles radiographiques rapprochés et mobilisation précoce dès que la stabilité le permet.

Les éléments de suivi sont variables, mais généralement :

• Port d’une attelle ou d’un plâtre pendant 6 semaines
• Suivi clinique et radiologique
• Contrôle radiologique entre 1 et 2 semaines suivant la fracture pour vérifier l’absence de déplacement secondaire, si instable
• Repos sportif

La plupart des fractures déplacées articulaires sont opérées. Les options sont :

• Ostéosynthèse par une ou deux plaques
• Ostéosynthèse par vis isolées dans certains cas de fracture articulaire isolée
• Arthroplastie de coude (prothèse) dans certains cas complexes chez des patients agés

Sous anesthésie générale, le patient est installé en décubitus latéral. Une anesthésie locorégionale est parfois réalisée en complément à visée antalgique.

Une incision longitudinale postérieure en regard de la fracture permet d’exposer le foyer de fracture tout en protégeant les nerfs, de repositionner les fragments intermédiaires, et de redonner sa forme anatomique à l’os puis réaliser la fixation. Il est parfois nécessaire de réaliser une ostéotomie de l’olécrane pour accéder à l’articulation.

L’ostéosynthèse est contrôlée par des radiographies peropératoires (position du matériel, qualité de la réduction de la fracture).

L’incision est fermée avec une technique qui dépend du chirurgien, après avoir contrôlé l’absence de saignement anormal, puis un pansement est appliqué.

Le patient est ensuite surveillé en salle de réveil, vis-à-vis de la douleur, des signes respiratoires et neurovasculaires, puis des radiographies de contrôle sont généralement réalisées.

Il s’agit généralement de fracture complexes, et il peut être nécessaire de réaliser deux temps opératoires rapprochés à quelques jours d’intervalle.

Bénéfices attendus :

• Réduction de l’articulation pour limiter le risque d’arthrose secondaire et la raideur articulaire
• Mobilisation précoce si montage stable

Risques et complications :

• Infection du site opératoire
• Hématome
• Troubles cicatriciels
• Atteinte neurologique (sensitive / motrice) ulnaire, radiale ou médiale, transitoire ou définitive
• Atteinte vasculaire
• Raideur
• Ossification hétérotopique
• Douleur chronique
• Perte de réduction avec déplacement du matériel, retard de consolidation, pseudarthrose, cal vicieux
• Arthrose
• Gêne liée au matériel

Les prothèses de coude présentent des bénéfices et risques spécifiques, notamment luxation, usure, descellement et fracture périprothétique.

Repères généraux. Le protocole de l’équipe qui vous suit reste prioritaire. Les délais ci-dessous sont théoriques. Ils varient selon la lésion, le traitement, la consolidation, le côté atteint, le métier et les autres problèmes de santé.

Suites immédiates :

• Le coude est protégé par une attelle ou une écharpe à visée antalgique
• Après fixation stable, la mobilisation du coude est souvent commencée précocement pour limiter la raideur
• Après chirurgie, surveillance de la cicatrice. Les fils ou agrafes sont retirés vers 14-15 jours postopératoire
• Un contrôle clinique et radiographique vers 6 semaines postopératoire évalue la consolidation osseuse
• Éviter le port de charges lourdes pendant environ 6 semaines, puis réévaluer selon l’évolution. Le renforcement débute après consolidation
• La rééducation vise à travailler les amplitudes articulaires avec la flexion, l’extension et la prono-supination. Une raideur transitoire est habituelle
• Des sensations anormales dans le 4° et 5° doigt sont possibles en cas d’irritation du nerf ulnaire; des troubles moteurs sont plus rares (prévenir le chirurgien).

Reprise du travail et conduite :

• Travail de bureau : reprise théorique vers 2 à 4 semaines si le membre peut être installé sans trop de gêne
• Travail en force : reprise théorique vers 12 à 16 semaines, parfois 4 à 6 mois pour les efforts lourds ou répétitifs
• Conduite : reprise théorique vers 6 à 12 semaines. Il faut ne plus porter l’écharpe, manier toutes les commandes et pouvoir effectuer une manœuvre d’urgence

À retenir. L’amélioration se juge sur la douleur, la mobilité, la force, l’autonomie et les radiographies. Un délai moyen ne garantit pas une récupération individuelle.

• La consolidation demande en général 8 à 12 semaines. La mobilité peut progresser pendant 6 à 12 mois
• Une perte de quelques degrés d’extension est fréquente. Elle n’empêche généralement pas les activités de la vie quotidienne
• Raideur importante, arthrose post-traumatique, irritation du nerf ulnaire, pseudarthrose ou gêne du matériel sont possibles
• Le résultat dépend de la reconstruction articulaire, de la stabilité et de la rééducation

• Doigts froids, pâles ou bleus. Engourdissement persistant, surtout de l’auriculaire et de l’annulaire.
• Douleur excessive sous l’attelle, gonflement majeur ou attelle devenue trop serrée.
• Fièvre, écoulement ou rougeur autour de la cicatrice.
• Blocage brutal, perte secondaire de mobilité ou nouveau traumatisme.
• Essoufflement, douleur thoracique ou malaise.

En cas de signe neurologique, vasculaire ou respiratoire aigu, appelez le 15 ou le 112. Pour les autres signes, contactez rapidement l’équipe chirurgicale, le service d’urgences ou votre médecin.