Fracture de patella

La patella est un os sésamoïde inclus dans l’appareil extenseur. Le tendon quadricipital s’insère à son pôle proximal, et le tendon patellaire relie son pôle inférieur à la tubérosité tibiale. Les rétinaculums médial et latéral assurent sa stabilité dans le plan axial. Sa face profonde cartilagineuse glisse dans la trochlée fémorale.

Un choc direct sur le genou entraine généralement une fracture comminutive; une contraction brutale du quadriceps contre résistance entraine plutôt une fracture transverse. Il existe également des fractures sagittales, qui ne portent pas atteinte à la continuité de l’appareil extenseur et ont un pronostic fonctionnel moins grave.

En cas de choc violent, il est possible d’avoir une fracture ouverte avec plaie antérieure, qui communique avec l’articulation du genou via la fracture.

La fracture de la patella entraine une perte de continuité entre le quadriceps et le tibia, en portant atteinte à l’appareil extenseur. Il y a donc un risque de chute important.

Les symptômes initiaux associent généralement :

• Douleur du genou
• Oedeme et hématome
• Impossibilité de faire une extension active de la jambe tendue traduit une interruption de l’appareil extenseur

En cas de traitement inapproprié, les risques sont :

• Perte d’extension active
• Douleurs chroniques
• Raideur et faiblesse du quadriceps
• Irrégularité cartilagineuse et arthrose fémoro-patellaire
• Pseudarthrose, cal vicieux
• Infection en cas de fracture ouverte

L’examen évalue notamment l’état cutanée avec la recherche d’une plaie ou de signe de souffrance cutanée.

Les amplitudes articulaires du genou sont testées, ainsi que sa stabilité. Un déficit de l’extension active, mécanique et lié à la douleur, est le principal signe d’orientation.

L’examen vasculaire et nerveux est également controlé.

• Radiographies : examen de première intention pour mettre en évidence la fracture
• Scanner : utile en cas de fracture comminutive, pour planifier la chirurgie
• IRM : rarement indiquée, peut dans certains cas mettre en évidence une fracture occulte

Certains patients présentent une variante anatomique de la patella, appelée « bipartite »; un noyau d’ossification est présent sur le pôle proximal, donnant un aspect pouvant évoquer une fracture, alors qu’il s’agit d’une variante anatomique.

Le traitement conservateur est indiqué lorsque la fracture n’est pas déplacée. Dans ce cas elle est généralement stable, notamment grâce au tissu fibreux prépatellaire qui limite le risque de déplacement secondaire.

Il associe antalgiques, prévention des complications de l’immobilisation et reprise précoce d’une mobilité sécurisée secondairement.

• Immobilisation dans une attelle de genou en extension pour une durée de 6 semaines, parfois moins
• L’appui est généralement autorisé, mais cela dépend de plusieurs facteurs liées au patient, du type de fracturee et de l’avis du chirurgien
• La marche se fait avec des cannes béquilles ou un déambulateur pour limiter le risque de chute
• Suivi radiologique avec des radiographies de contrôle pour recherche d’un déplacement secondaire 1 à 2 semaines après la fracture, puis pour contrôler la consolidation vers 6 semaines

L’objectif du traitement est d’assurer la continuité de l’appareil extenseur, avec si possible une fixation assez solide pour autoriser la mobilisation immédiate, et d’avoir la meilleure réduction possible de la surface articulaire.

Les principales options sont :

• Ostéosynthèse par hauban (broches et cerclage métallique)
• Ostéosynthèse par plaque et vis

Sous anesthésie générale ou sous rachianesthésie, le patient est installé en décubitus dorsal. Une anesthésie locorégionale est parfois réalisée en complément à visée antalgique.

Un abord chirurgical est réalisé à la face antérieure du genou. Les tissus sont disséqués et la fracture est exposée. Les fragments osseux qui ne peuvent pas être ostéosynthésés sont retirés de l’articulation. Les fragments sont repositionnés et le matériel d’ostéosynthèse est mis en place.

Des radiographies sont réalisées pendant l’intervention pour évaluer la bonne position du matériel et la stabilité de la fracture.

L’incision est fermée avec une technique qui dépend du chirurgien, après avoir contrôlé l’absence de saignement anormal, puis un pansement est appliqué.

Le patient est ensuite surveillé en salle de réveil, vis-à-vis de la douleur, des signes respiratoires et neurovasculaires, puis des radiographies de contrôle sont généralement réalisées.

Bénéfices attendus :

• Limitation du risque d’arthrose secondaire
• Début de la rééducation plus précoce qu’en cas de traitement par immobilisation
• Diminution du risque de séquelles fonctionnelles

Risques et complications :

• Infection du site opératoire
• Troubles de cicatrisation
• Syndrome des loges et/ou lésion neurovasculaire
• Raideur
• Instabilité
• Pseudarthrose
• Cal vicieux
• Arthrose post-traumatique pouvant conduire à une prothèse
• Gêne liée au matériel, pouvant nécessiter une ablation secondaire

Repères généraux. Le protocole de l’équipe qui vous suit reste prioritaire. Les délais ci-dessous sont théoriques. Ils varient selon la lésion, le traitement, la consolidation, le côté atteint, le métier et les autres problèmes de santé.

Suites immédiates :

• L’appui est généralement autorisé, sous couvert du port d’une attelle de genou en extension stricte, pour limiter les contraintes sur la patella
• La flexion augmente par paliers. Ne pas dépasser l’angle fixé par le chirurgien ou le kinésithérapeute
• Après chirurgie, surveillance de la cicatrice. Les fils ou agrafes sont retirés vers 14-15 jours postopératoire
• Un contrôle clinique et radiographique vers 6 semaines postopératoire évalue la consolidation osseuse

Reprise du travail et conduite :

• Travail de bureau : reprise théorique vers 4 à 8 semaines si la jambe peut être installée confortablement.
• Travail en force : reprise théorique vers 12 à 16 semaines, parfois 4 à 6 mois si agenouillement ou charges lourdes.
• Conduite : reprise théorique vers 6 à 10 semaines. Il faut pouvoir manier toutes les commandes et pouvoir effectuer une manœuvre d’urgence pour que la conduite soit en sécurité

À retenir. L’amélioration se juge sur la douleur, la mobilité, la force, l’autonomie et les radiographies. Un délai moyen ne garantit pas une récupération individuelle.

• La consolidation survient souvent en 8 à 12 semaines. L’œdème antérieur peut persister plusieurs mois
• La récupération de la force du quadriceps et de la descente des escaliers est progressive
• Douleur à l’agenouillement, gêne du matériel, raideur ou perte de force en extension peuvent persister

Sont également possible :

• Arthrose fémoro-patellaire
• Déplacement secondaire ou pseudarthrose
• Le matériel peut être retiré en cas de gêne importante, après consolidation complète

• Impossibilité nouvelle de tendre le genou ou de lever la jambe tendue.
• Attelle trop serrée, pied froid, bleu ou insensible.
• Mollet gonflé ; essoufflement ou douleur thoracique.
• Fièvre, rougeur ou écoulement de la cicatrice.
• Douleur brutale, craquement ou gonflement rapide après une chute.

En cas de signe neurologique, vasculaire ou respiratoire aigu, appelez le 15 ou le 112. Pour les autres signes, contactez rapidement l’équipe chirurgicale, le service d’urgences ou votre médecin.