Fracture des deux os de l’avant-bras chez l’enfant

Le radius et l’ulna forment l’avant-bras et permettent la pronosupination. Leur courbure et l’alignement des articulations radio-ulnaires proximale et distale sont essentiels à la rotation. Plusieurs structures ligamentaires les maintiennent en position.

Le plus souvent chute sur la main, parfois choc direct. La souplesse de l’os pédiatrique explique les fractures en bois vert et les déformations plastiques.

Toute fracture sur un os de l’avant-bras nécessite de chercher une atteinte ligamentaire / luxation au coude et au poignet.

Les symtomes initiaux sont généralement :

• Douleur
• Déformation de l’avant-bras
• Hématome
• Une fracture plastique peut avoir une déformation limitée et être sous-estimée

En cas de traitement inapproprié, les risques sont :

• Cal vicieux avec perte de pronation ou de supination
• Syndrome des loges, rare mais urgent
• Fracture itérative
• Synostose avec raideur
• Pseudarthrose (non consolidation)

L’avant-bras est immobilisé dans la position trouvée. L’examen inspecte la peau et teste les articulations voisines.

On recherche également :

• Pouls, recoloration, chaleur et couleur des doigts
• Motricité et sensibilité médiane, ulnaire et radiale
• Tension des loges et douleur à l’étirement passif des doigts
• Palpation du coude et du poignet

• Radiographies : examen de première intention, recherche les fractures les plus fréquentes, et la présence d’une luxation
• IRM : rarement en urgence ; utile secondairement si suspicion d’une atteinte tendineuse ou labrale. Peut permettre de mettre en évidence des fractures occultes non déplacées

La majorité des fractures peu déplacées peuvent être traitées par réduction fermée si nécessaire et plâtre brachio-antébrachio-palmaire bien moulé.

Le protocole de traitement associe, selon l’âge :

• Immobilisation dans un plâtre ou une résine bloquant le coude et le poignet, pour 6 à 12 semaines selon le type de fracture et l’évolution
• Antalgiques et mobilisation des doigts
• Contrôle radiographique précoce entre 1 et 2 semaines après le traumatisme, pour recherche de déplacement secondaire, puis vers 6 semaines

La chirurgie est discutée pour les fractures déplacées, dont la déformation est trop importante pour se corriger avec la croissance restante (selon l’âge), les fractures ouvertes, les fractures – luxations…

Plusieurs techniques chirurgicales sont possibles :

• Ostéosynthèse par broches de Métaizeau

• Ostéosynthèse par plaque et vis

Sous anesthésie générale ou sous anesthésie locorégionale, le patient est installé en décubitus dorsal.

La fracture est réduite par des manœuvres externes si possible. Des abord réduits sont réalisés aux extrémités de chaque os en cas d’embrochage. En cas de synthèse par plaque, un abord extensif (ou deux) est réalisé en regard de la fracture. Les fragments sont repositionnées et fixés.

L’ostéosynthèse est contrôlée par des radiographies peropératoires (position du matériel, qualité de la réduction de la fracture).

Les incisions sont fermées avec une technique qui dépend du chirurgien, après avoir contrôlé l’absence de saignement anormal, puis un pansement est appliqué.

Le patient est ensuite surveillé en salle de réveil, vis-à-vis de la douleur, des signes respiratoires et neurovasculaires, puis des radiographies de contrôle sont généralement réalisées.

Bénéfices attendus :

• Réduction anatomique
• Stabilité permettant une mobilisation précoce et une diminution du risque de pseudarthrose

Risques et complications :

• Infection du site opératoire
• Hématome
• Anomalies de cicatrisation, zone d’insensibilité sous la cicatrice
• Gêne liée au matériel (qu’il est généralement nécessaire de retirer secondairement)
• Lésion neurologique ou vasculaire
• Perte de réduction avec déplacement du matériel, retard de consolidation, pseudarthrose, cal vicieux
• Fracture itérative après ablation trop précoce du matériel
• Il peut être nécessaire de recouper des broches si elles sont trop longues et entrainent des douleurs

Les délais varient avec l’âge et la stabilité.

• École : reprise possible en quelques jours avec bras protégé et aménagements.
• Immobilisation : écharpe à visée antalgique si chirurgie
• Mobilisation de l’épaule / coude / poignet variable selon l’âge, la fracture, le type de traitement
• Fonction quotidienne : amélioration nette vers 6 à 8 semaines ; objectif de fonction complète vers 8 à 10 semaines dans les formes simples
• Sport : dispense de sport généralement pour 3 mois, même si certaines activités peuvent être reprises plus précocement

Le pronostic est bon si l’axe et la rotation sont restaurés. Le remodelage est meilleur chez le jeune enfant et près du poignet.

• Environ 5 % des fractures diaphysaires peuvent se refracturer selon les séries de suivi
• Un trouble de rotation ne se corrige pas aussi bien qu’une déformation angulaire
• Le matériel peut être retiré secondairement après consolidation selon le type

• Douleur intense ou croissante, surtout à l’étirement des doigts.
• Doigts froids, pâles ou bleus ; engourdissement ou faiblesse.
• Plâtre trop serré, cassé, mouillé ou mauvaise odeur.
• Déformation secondaire ou nouvelle chute.
• Fièvre, écoulement ou rougeur postopératoire.