Fracture du fémur distal chez l’enfant

Le fémur distal comprend la métaphyse, les condyles articulaires et un cartilage de croissance très actif. Cette physe participe largement à la croissance du membre lors du développement de l’enfant. Les principaux vaisseaux et nerfs à destination du membre inférieur sont localisés à la partie postérieure de cette zone.

Ces fractures rares surviennent souvent après accident sportif, chute importante ou traumatisme routier. Dans certains cas une atteinte neurologique ou vasculaire est possible, en cas de déplacement important.

Les symptômes initiaux sont généralement :

• Douleur
• Œdème du genou
• Appui impossible
• Déformation du membre

En cas de traitement inapproprié, les risques sont :

• Lésion vasculaire ou nerveuse en cas de déplacement
• Arrêt de croissance partiel ou complet ; cal vicieux, avec dans les deux cas un risque d’inégalité de longueur ou de trouble de l’axe du membre
• Raideur du genou
• Lésion articulaire, arthrose secondaire

Le membre est immobilisé. L’examen évalue d’abord une éventuelle atteinte neurologique et / ou vasculaire, puis les autres atteintes graves pouvant être présentes en cas de traumatisme à forte cinétique (atteinte viscérale).

L’examen évalue également :

• Pouls pédieux et tibial postérieur, recoloration et température du membre
• Sensibilité plantaire et dorsale, flexion-extension des orteils et de la cheville (examen sensitif et moteur)

• Radiographies : permet d’évaluer le type de fracture et son déplacement
• Scanner : dans certains cas de fracture complexe, et angioscanner en cas de suspicion d’atteinte artérielle
• IRM généralement non indiquée en urgence, est utile en cas de suspicion de fracture occulte

En cas de fracture non déplacée et stable, un traitement non chirurgical est envisagé. Une immobilisation cruropédieuse est réalisée (platre ou résine).

• La durée d’immobilisation est de 1 à 3 mois en fonction de l’âge et de l’évolution radiologique
• Contrôle radiographique précoce entre 1 et 2 semaines après le traumatisme, pour recherche de déplacement secondaire, puis vers 6 semaines
• Pas d’appui, les déplacements se font avec des béquilles ou un fauteuil roulant

Les fractures déplacées du cartilage de croissance et les fractures articulaires nécessitent habituellement une réduction précise et une fixation.

Différentes techniques sont possibles :

• Ostéosynthèse par broches transfixiant le foyer de fracture

• Ostéosynthèse par vis transfixiant le foyer de fracture

• Ostéosynthèse par plaque + vis

Ces techniques peuvent être percutanées ou mini invasives, mais un abord direct de la fracture peut parfois être nécessaire en cas de réduction difficile.

Sous anesthésie générale ou rachianesthésie, le patient est installé en décubitus dorsal. La fracture est réduite par manœuvres externe. Un abord direct de la fracture n’est généralement pas réalisé, mais parfois nécessaire.

Des abord réduits sont réalisés au niveau du genou en cas d’embrochage. En cas de synthèse par plaque, un abord extensif (ou deux) est réalisé en regard de la fracture. Le matériel d’ostéosynthèse est mis en place sous controle radiologique.

L’ostéosynthèse est contrôlée par des radiographies peropératoires (position du matériel, qualité de la réduction de la fracture).

Les incisions sont fermées avec une technique qui dépend du chirurgien, après avoir contrôlé l’absence de saignement anormal, puis un pansement est appliqué.

Le patient est ensuite surveillé en salle de réveil, vis-à-vis de la douleur, des signes respiratoires et neurovasculaires, puis des radiographies de contrôle sont généralement réalisées.

Il existe un risque de trouble de longueur, axe et rotation du membre, qui malgré plusieurs techniques opératoires visant à l’éviter, peut être présent après la chirurgie. Il peut alors être nécessaire de faire une seconde intervention si cela est estimé bénéfique.

Bénéfices attendus :

• Diminution des douleurs et du saignement
• Limite le risque de trouble anatomique majeur avec conséquences fonctionnelles (trouble de longueur, axe, rotation notable)

Risques et complications :

• Infection du site opératoire
• Saignement et hématome
• Maladie thromboembolique veineuse (phlébite et embolie pulmonaire)
• Embolie graisseuse ou détresse respiratoire liée au traumatisme
• Défaut de rotation, raccourcissement ou inégalité de longueur des membres
• Pseudarthrose, non consolidation
• Rupture du matériel, gêne liée au matériel
• Lésion vasculo-nerveuse
• Raideur articulaire

Les délais varient largement avec l’âge et le traitement.

• Une immobilisation est généralement mise en place, avec une attelle amovible, ou une résine / un plâtre
• École : reprise possible dans les semaines qui suivent, avec aménagement. Il y a cependant une grande variabilité d’un patient à l’autre sur ce point
• Lever autorisé, généralement sans appui pour une durée de 6 à 12 semaines selon évolution
• Fonction quotidienne : amélioration nette vers 6 à 8 semaines ; objectif de fonction complète vers 3 à 6 mois postopératoire
• Sport : dispense de sport généralement pour 3 à 6 mois, même si certaines activités peuvent être reprises plus précocement

Après avoir retiré l’immobilisation et repris l’appui, il y a souvent une raideur persistant plusieurs mois

Le suivi ne s’arrête pas à la consolidation : le cartilage de croissance doit être surveillé.

• Contrôle radiographique à 6 et 12 semaines puis répété jusqu’à reprise normale de la croissance
• Après avoir retiré l’immobilisation et repris l’appui, il y a souvent une raideur persistant plusieurs mois
• Mesure annuelle de la longueur et de l’axe (sauf si anomalie à surveiller plus régulièrement)
• Reprise des sports progressive
• Ablation du matériel secondaire

• Pied froid, pâle ou insensible ; disparition d’un pouls.
• Douleur croissante, jambe tendue ou douleur à l’étirement des orteils.
• Déformation nouvelle, gonflement brutal ou chute.
• Fièvre, rougeur ou écoulement après chirurgie.
• Boiterie persistante, différence de longueur ou genou qui dévie au cours de la croissance.