Arrachement des épines tibiales

Les épines tibiales forment le relief osseux situé au centre du plateau tibial, entre les surfaces articulaires médiale et latérale du genou. Cet ensemble constitue la zone d’insertion des ligaments croisés et des racines méniscales

• Épine tibiale antérieure : elle porte l’insertion tibiale du ligament croisé antérieur (LCA). Son arrachement emporte un fragment osseux auquel le LCA reste généralement attaché
• Épine tibiale postérieure : elle est proche de l’insertion du ligament croisé postérieur (LCP). Ses avulsions sont plus rares et relèvent d’une analyse spécifique

Le mécanisme associe souvent rotation, valgus et hyperextension du genou. Il ressemble à celui d’une rupture du LCA.

On classe les arrachement de l’épine tibiale antérieure en 4 stades en fonction du déplacement et de l’intégrité du fragment osseux :

• Type I : fragment non déplacé
• Type II : soulèvement antérieur avec charnière postérieure persistante
• Type III : fragment complètement déplacé, parfois tourné
• Type IV : fragment comminutif

La gravité dépend aussi d’éventuelles lésions méniscale, ostéochondrale, ou ligamentaires associées.

Le tableau assosie fréquemment :

• Douleur aiguë
• Œdème
• Hémarthrose
• Appui difficile

En cas de traitement inapproprié, les risques sont :

• Raideur
• Déficit d’extension
• Laxité antérieure persistante / instabilité

Les lésions méniscales ou cartilagineuses associées peuvent aggraver le pronostic à long terme.

L’examen commence par l’analyse du mécanisme, de l’âge, du niveau sportif et de la possibilité d’appui. On évalue :

• Etat cutané
• Evaluation des atteintes ligamentaires, laxité
• Recherche d’un point d’appel méniscal
• Contrôle des pouls, de la température du pied, de la sensibilité et de la motricité.

• Radiographies : examen de première intention, permet généralement de poser le diagnostic et de vérifier l’absence de lésion articulaire associée

• Scanner : si nécessaire, permet de préciser le déplacement et la stabilité du fragment si doute sur les radiographies, et de rechercher des lésions associées osseuses

• IRM : indiquée en cas de suspicion de lésion ménisco-ligamentaire associée

Le traitement non chirurgical est réservé aux fractures peu déplacées stables ou à certains patients très fragiles pour lesquels le risque opératoire dépasse le bénéfice.

Il associe :

• Antalgiques
• Glaçage
• Repos sportif
• Immobilisation par une attelle de genou en extension
• Appui discuté en fonction de différents éléments
• Evaluation du bénéfice ou non à une mobilisation précoce

Les éléments de suivi sont variables, mais généralement :

• Contrôle radiologique entre 1 et 2 semaines suivant la fracture pour vérifier l’absence de déplacement secondaire
• Suivi clinique et radiologique à + 6 semaines environ
• Puis rééducation selon évolution

La décision d’opérer ou non dépend du déplacement de l’arrachement, ainsi que des comorbidités du patient, et de ses objectifs sportifs / professionnels.

L’intervention pour réinsertion de l’épine peut être réalisée, selon les cas de figure :

• Par arthrotomie
• Par arthroscopie

Et la réinsertion peut se faire :

• Par vissage (antérograde ou rétrograde)
• Par suture trans osseuse via tunnels trans osseux; cette technique peut nécessiter la mise en place d’un bouton ou une ancre

Un geste méniscal peut être associé dans certaines situations.

Sous anesthésie générale ou sous rachianesthésie, le patient est installé en décubitus dorsal. Une anesthésie locorégionale est parfois réalisée en complément à visée antalgique.

Une incision est réalisée sur la face antérieure du genou, le long du tendon patellaire, en cas d’arthrotomie. Lors d’une arthroscopie, des incisions centimétriques sont réalisées de part et d’autre du tendon patellaire. Le fragment osseux est visualisé. Les tissus interposés dans le foyer sont réséqués, puis le fragment est repositionné.

La réinsertion de l’épine est contrôlée par des radiographies peropératoires.

L’incision est fermée avec une technique qui dépend du chirurgien, après avoir contrôlé l’absence de saignement anormal, puis un pansement est appliqué.

Le patient est ensuite surveillé en salle de réveil, vis-à-vis de la douleur, des signes respiratoires et neurovasculaires, puis des radiographies de contrôle sont généralement réalisées.

Bénéfices attendus :

• Limitation des séquelles fonctionnelles et conservation du LCA
• Diminution des douleurs liées à l’hemarthrose

Risques et complications :

• Infection du site opératoire
• Hématome
• Lésion neurologique et/ou vasculaire
• Thrombose veineuse, embolie pulmonaire
• Raideur
• Limitation de l’extension en cas de nodule fibreux (pouvant nécessité une résection sous arthroscopie)
• Persistance d’une laxité résiduelle
• Gêne liée au matériel

Repères généraux. Les délais sont théoriques. Le protocole dépend de la fixation, des lésions méniscales associées, de l’âge et des radiographies de contrôle.

Suites immédiates :

• Attelle articulée souvent verrouillée en extension pour la marche pendant les premières semaines.
• Appui partiel avec béquilles fréquemment débuté précocement, puis progression vers l’appui complet sur environ 4 à 6 semaines selon les consignes
• Mobilité contrôlée souvent limitée à 0–90° au début, puis augmentée progressivement
• Travail progressif des amplitudes articulaires en rééducation
• Après chirurgie, surveiller la cicatrice. Les fils ou agrafes sont retirés vers 14-15 jours postopératoire

Reprise du travail et conduite :

• Travail de bureau : reprise théorique vers 2 à 6 semaines, si le trajet et l’installation avec attelle sont compatibles
• Travail en force : reprise théorique vers 3 à 6 mois, après consolidation, récupération de la mobilité et force suffisante
• Conduite : reprise théorique vers 6 à 8 semaines. Il faut pouvoir manier toutes les commandes et pouvoir effectuer une manœuvre d’urgence pour que la conduite soit en sécurité

À retenir. La récupération se juge sur la consolidation, l’extension complète, la stabilité, la force et les tests fonctionnels.

• La consolidation osseuse est souvent obtenue en 6 à 12 semaines
• La majorité des patients récupère une bonne fonction lorsque le fragment est réduit et la mobilisation correctement conduite
• Une laxité antérieure résiduelle peut être mesurée sans provoquer d’instabilité ressentie
• L’arthrofibrose et la perte d’extension sont les complications fonctionnelles les plus redoutées. Une mobilisation trop tardive augmente ce risque
• Une raideur persistante peut nécessiter une mobilisation sous anesthésie ou une arthrolyse
• Une gêne du matériel, une non-consolidation ou une lésion méniscale persistante peut conduire à une nouvelle intervention
• À long terme, le pronostic dépend aussi des lésions cartilagineuses, méniscales et ligamentaires initiales

• Douleur très intense, genou ou jambe très tendus, douleur à l’étirement des orteils.
• Pied froid, pâle, bleu, insensible ou faiblesse nouvelle.
• Mollet douloureux et gonflé d’un seul côté.
• Essoufflement brutal, douleur thoracique ou malaise : appeler le 15 ou le 112.
• Fièvre, rougeur qui s’étend, écoulement ou ouverture de la cicatrice.
• Blocage nouveau, perte brutale de l’extension, craquement ou gonflement rapide après une chute.
• Attelle cassée ou mal réglée, appui accidentel interdit ou douleur qui augmente au lieu de diminuer.

Pour les autres signes inquiétants, contactez rapidement l’équipe chirurgicale, le service d’urgences ou votre médecin.