Ostéotomies du genou

Lors de la marche, le poids du corps exerce des contraintes importantes sur le genou. Leur répartition dépend notamment de l’axe du membre inférieur.

Un genou en varus (jambes arquées) augmente les contraintes sur le compartiment interne du genou. À l’inverse, un genou en valgus (genoux se rapprochant vers l’intérieur) augmente les contraintes sur le compartiment externe.

Lorsqu’une arthrose prédomine sur le compartiment soumis à ces contraintes, un cercle vicieux peut progressivement s’installer : l’usure du cartilage accentue la déformation, qui augmente elle-même les contraintes sur le cartilage déjà endommagé.

L’ostéotomie consiste à corriger cette déformation osseuse pour déplacer les contraintes vers la partie du genou encore préservée.

Selon le type de déformation et la localisation des douleurs, différents types d’ostéotomie peuvent être réalisés (fémur et tibia)

L’objectif est de diminuer les douleurs, d’améliorer la fonction et de retarder ou parfois d’éviter pendant plusieurs années la mise en place d’une prothèse de genou.

L’ostéotomie est principalement proposée chez un patient encore actif présentant une arthrose modérée, limitée à un compartiment du genou, associée à une anomalie de l’axe du membre inférieur.

La situation classique est une arthrose fémoro-tibiale interne associée à un genu varum. Une ostéotomie tibiale de valgisation permet alors de déplacer une partie des contraintes du compartiment interne usé vers le compartiment externe mieux préservé.

À l’inverse, certaines arthroses du compartiment externe associées à un genu valgum peuvent bénéficier d’une correction de l’axe, souvent réalisée au niveau du fémur.

L’indication dépend de plusieurs éléments :

• l’âge et le niveau d’activité du patient
• la localisation des douleurs
• l’importance de l’arthrose
• l’état du cartilage dans les autres compartiments
• l’origine et l’importance de la déformation
• la mobilité du genou
• l’état des ménisques et des ligaments
• les activités professionnelles et sportives souhaitées

L’ostéotomie est particulièrement intéressante lorsqu’on souhaite préserver l’articulation chez un patient actif pour lequel la mise en place d’une prothèse paraît prématurée.

Elle peut également être associée dans certaines situations à une chirurgie ligamentaire, méniscale ou cartilagineuse. Corriger l’axe permet alors de diminuer les contraintes mécaniques qui s’exercent sur la reconstruction réalisée.

Lorsque l’arthrose est très évoluée et atteint plusieurs compartiments du genou, une prothèse partielle ou totale peut être plus adaptée.

Avant l’intervention, des radiographies de l’ensemble des membres inférieurs en charge permettent d’analyser précisément l’axe mécanique de la jambe. Une planification est réalisée afin de déterminer le niveau et l’importance de la correction nécessaire.

L’intervention consiste à réaliser une coupe contrôlée de l’os appelée ostéotomie, généralement au niveau de la partie supérieure du tibia ou de la partie inférieure du fémur.

L’axe du membre est ensuite progressivement corrigé jusqu’à obtenir l’alignement planifié.

Dans une ostéotomie d’ouverture, une ouverture est créée progressivement dans l’os afin d’obtenir la correction souhaitée. L’espace ainsi créé peut, selon son importance et la technique employée, être laissé en place ou recevoir une greffe ou un substitut osseux.

Une autre possibilité est l’ostéotomie de fermeture, au cours de laquelle un coin osseux est retiré avant de refermer l’ostéotomie.

Une plaque et des vis maintiennent ensuite la correction pendant la consolidation osseuse.

L’objectif n’est pas simplement de « redresser la jambe », mais d’obtenir une correction précisément planifiée permettant de modifier la répartition des contraintes dans le genou. Une correction insuffisante peut laisser persister une surcharge du compartiment atteint, tandis qu’une correction excessive peut surcharger le compartiment opposé.

La récupération après une ostéotomie est différente de celle d’une prothèse : il faut notamment laisser le temps à l’os de consolider au niveau de l’ostéotomie.

La marche est reprise avec deux béquilles. Selon le type d’ostéotomie, l’importance de la correction, la qualité osseuse et la fixation obtenue, l’appui peut être autorisé progressivement ou limité pendant les premières semaines.

La rééducation débute précocement afin de récupérer la mobilité du genou, entretenir le quadriceps et limiter l’apparition d’une raideur.

Les premières semaines sont marquées par une diminution progressive de la douleur et du gonflement. Les radiographies de contrôle permettent de vérifier le maintien de la correction et la progression de la consolidation.

L’appui et les activités sont progressivement augmentés en fonction de cette consolidation. Le sevrage des béquilles est donc individualisé et dépend notamment des contrôles radiographiques.

La récupération musculaire se poursuit ensuite pendant plusieurs mois. Le vélo puis les activités physiques sans impact peuvent généralement être repris progressivement avant les activités plus exigeantes.

La reprise du travail dépend fortement de l’activité professionnelle : elle est plus rapide pour un travail sédentaire et plus tardive pour une activité nécessitant une marche prolongée, le port de charges ou un travail physique important.

L’objectif principal de l’ostéotomie est de diminuer les douleurs tout en conservant l’articulation naturelle du genou.

Chez les patients correctement sélectionnés, elle permet généralement une amélioration importante de la douleur et de la fonction. Elle présente également l’intérêt de conserver les ligaments, les ménisques et les surfaces articulaires encore fonctionnelles.

Contrairement à une prothèse, une ostéotomie n’interdit pas nécessairement les activités physiques soutenues après consolidation. Elle peut ainsi être particulièrement intéressante chez les patients jeunes ou actifs souhaitant conserver un niveau d’activité important.

L’ostéotomie ne fait cependant pas disparaître l’arthrose déjà présente. Son objectif est d’en modifier les contraintes mécaniques et d’en ralentir les conséquences, et non de reconstruire un cartilage normal.

Avec le temps, l’arthrose peut donc continuer à évoluer et conduire secondairement à la mise en place d’une prothèse de genou.

Les résultats publiés varient selon l’âge des patients, le degré d’arthrose, la technique et les critères utilisés. Les séries contemporaines rapportent des survies sans conversion en prothèse d’environ 75 à plus de 90 % à 10 ans, avec des résultats encore satisfaisants chez une proportion importante des patients à 15 ans.

Une prothèse totale du genou reste généralement réalisable secondairement si l’arthrose évolue malgré l’ostéotomie.

Bénéfices attendus

Les principaux bénéfices sont :

• diminution des douleurs
• amélioration de la marche et des activités quotidiennes
• conservation du genou naturel et retarder la mise en place d’une prothèse

Risques et complications

• Infection : superficielle ou profonde autour de la plaque et des vis, pouvant rarement nécessiter une nouvelle intervention.
• Phlébite et embolie pulmonaire : risque diminué par le traitement anticoagulant préventif et la mobilisation précoce.
• Hématome ou saignement : généralement résolutif spontanément, nécessitant rarement une reprise chirurgicale.
• Retard de consolidation ou pseudarthrose : l’os peut mettre plus de temps à consolider ou, plus rarement, ne pas consolider correctement.
• Perte ou insuffisance de correction : la correction obtenue peut être insuffisante, excessive ou se modifier avant la consolidation.
• Gêne liée au matériel : la plaque et les vis peuvent être ressenties et nécessiter secondairement leur ablation après consolidation.
• Raideur du genou : récupération incomplète de la flexion ou de l’extension malgré la rééducation.
• Douleurs persistantes : l’ostéotomie modifie les contraintes mais ne fait pas disparaître les lésions cartilagineuses déjà présentes.
• Lésion nerveuse ou vasculaire : complication rare liée à la proximité des nerfs et des vaisseaux.
• Fracture : une fracture autour de l’ostéotomie ou une extension vers l’articulation peut exceptionnellement survenir.
• Progression de l’arthrose : l’arthrose peut continuer à évoluer avec le temps et conduire secondairement à la mise en place d’une prothèse de genou.

Signalez rapidement une douleur qui augmente, fièvre, écoulement de cicatrice, engourdissement persistant, mollet gonflé ou perte d’appui.