Lésion focale du cartilage

Le cartilage articulaire recouvre les surfaces osseuses du genou. Il permet un glissement fluide et répartit les contraintes. Sa capacité de cicatrisation spontanée est limitée, car il est peu vascularisé.

Une lésion focale correspond à une perte localisée de cartilage, parfois associée à une atteinte de l’os sous-chondral. Elle peut survenir après un traumatisme, une entorse, une luxation de rotule, une ostéochondrite disséquante ou des microtraumatismes répétés. Elle peut siéger sur un condyle fémoral, la trochlée, la patella ou plus rarement le plateau tibial.

L’objectif d’une intervention n’est pas de rendre le cartilage « neuf », mais de diminuer les douleurs, améliorer la fonction et restaurer une surface articulaire aussi durable que possible. Une lésion visible à l’IRM n’impose pas toujours une opération : la concordance entre les symptômes, l’examen, l’imagerie et les attentes du patient est essentielle.

La chirurgie est discutée lorsque la douleur, les gonflements répétés, les accrochages ou la limitation d’activité persistent malgré un traitement non chirurgical bien conduit : adaptation des activités, rééducation, traitement antalgique et, selon la situation, infiltration.

Le bilan comporte habituellement :

• des radiographies du genou en charge, parfois complétées par des clichés de l’ensemble du membre inférieur pour analyser l’axe
• une IRM pour préciser la localisation, la surface et la profondeur de la lésion, l’état de l’os sous-chondral, des ménisques et des ligaments
• parfois un scanner ou un arthroscanner, notamment pour étudier une composante osseuse ou préparer une greffe ostéochondrale
• une analyse des facteurs mécaniques associés : défaut d’axe, instabilité ligamentaire, insuffisance méniscale ou anomalie fémoro-patellaire

Le choix dépend de la taille, de la profondeur et de la localisation de la lésion, de l’état de l’os, de l’âge biologique, du niveau d’activité, de l’ancienneté des symptômes et des interventions antérieures. Les meilleurs candidats présentent en général une lésion symptomatique bien limitée, avec peu ou pas d’arthrose diffuse.

En présence d’une arthrose étendue, d’une raideur importante ou de lésions multiples, une technique de réparation focale est moins susceptible d’apporter un résultat durable.

Il n’existe pas une seule opération adaptée à toutes les lésions. La stratégie est personnalisée et peut associer plusieurs gestes.

Arthroscopie, stabilisation et chondroplastie

Une arthroscopie permet d’examiner directement le cartilage et de confirmer la taille réelle de la lésion. Un fragment instable peut parfois être refixé s’il est viable. Lorsque la surface est irrégulière, une chondroplastie consiste à régulariser prudemment les bords instables. Ce geste peut réduire les symptômes mécaniques, mais ne reconstitue pas à lui seul un cartilage hyalin normal.

Stimulation médullaire : microfractures ou perforations

Après préparation de la zone, de petites perforations de l’os sous-chondral permettent à des cellules provenant de la moelle osseuse de former un tissu de réparation. Cette option peut être proposée pour certaines lésions petites et bien contenues. Le tissu obtenu est surtout fibrocartilagineux et peut être moins résistant que le cartilage d’origine.

Greffe ostéochondrale autologue ou mosaicplastie

Des cylindres comportant cartilage et os sont prélevés dans une zone peu sollicitée du genou puis implantés dans la lésion. Cette technique apporte du cartilage mature en une seule intervention et peut convenir à certaines lésions focales de taille limitée ou moyenne, notamment lorsqu’une atteinte osseuse est associée. Le prélèvement crée toutefois une zone donneuse.

Allogreffe ostéochondrale

Pour des pertes de substance plus larges ou profondes, un greffon ostéochondral provenant d’un donneur peut remplacer simultanément l’os et le cartilage. Cette solution est réservée à des indications spécialisées ; sa disponibilité, l’intégration du greffon et les contraintes réglementaires sont prises en compte.

Implantation de chondrocytes ou technique sur matrice

Des cellules cartilagineuses du patient peuvent être prélevées, cultivées puis réimplantées sur la lésion, parfois à l’aide d’une matrice. Certaines techniques nécessitent donc deux temps opératoires. Elles sont surtout discutées pour des lésions symptomatiques de pleine épaisseur, relativement étendues, sans arthrose importante, dans des centres spécialisés.

Correction des causes associées

Une réparation cartilagineuse risque d’échouer si la zone reste surchargée ou instable. Une ostéotomie de correction d’axe, une ligamentoplastie, une chirurgie méniscale ou un geste de recentrage fémoro-patellaire peut être nécessaire au même moment ou dans une stratégie en plusieurs étapes.

L’intervention est réalisée sous anesthésie générale ou locorégionale. Elle peut être entièrement arthroscopique ou nécessiter une courte ouverture selon l’emplacement et la technique. La durée d’hospitalisation dépend du geste et des éventuelles corrections associées.

La lésion est mesurée et ses bords sont préparés jusqu’à obtenir une zone stable. Le chirurgien réalise ensuite le geste choisi : fixation, stimulation médullaire, transfert ou implantation ostéochondrale, mise en place d’une matrice ou greffe cellulaire.

Le protocole d’appui et de mobilisation est déterminé dès la fin de l’intervention. Il varie fortement selon que la lésion se situe sur une zone portante ou fémoro-patellaire, selon sa taille et selon les gestes associés.

La protection initiale du site réparé est essentielle. Deux béquilles sont généralement utilisées. L’appui peut être autorisé d’emblée après une simple chondroplastie, mais il est souvent limité ou différé pendant plusieurs semaines après une microfracture, une mosaicplastie, une allogreffe ou une implantation cellulaire sur une zone portante.

La mobilisation est habituellement commencée précocement, dans des amplitudes définies par le chirurgien. Une attelle ou un appareil de mobilisation peut être prescrit dans certaines situations. La rééducation vise successivement à contrôler la douleur et le gonflement, récupérer l’extension et la flexion, réveiller le quadriceps, normaliser la marche puis restaurer force, équilibre et endurance.

La prévention de la phlébite, la surveillance de la cicatrice et le respect du protocole d’appui sont expliqués avant la sortie. La conduite n’est reprise que lorsque le patient n’utilise plus d’attelle incompatible, contrôle suffisamment son membre et peut effectuer un freinage d’urgence sans douleur ni hésitation.

Un travail sédentaire peut parfois être repris en quelques semaines. Un métier physique, la marche prolongée, les positions accroupies ou le port de charges nécessitent souvent plusieurs mois. Ces délais dépendent davantage du geste précis que du seul diagnostic.

Le bénéfice apparaît progressivement. La diminution de la douleur et l’amélioration de la fonction peuvent demander plusieurs mois, tandis que la maturation du tissu réparé se poursuit parfois pendant un an ou davantage.

Les résultats sont généralement plus favorables lorsque la lésion est isolée, bien contenue et traitée avant l’apparition d’une arthrose diffuse, avec un axe, des ligaments et des ménisques fonctionnels. L’arrêt du tabac, le contrôle du poids, une rééducation régulière et une reprise progressive des impacts participent au résultat.

La chirurgie peut améliorer durablement les symptômes, mais elle ne garantit ni la reconstitution parfaite du cartilage ni la reprise de tous les sports au même niveau. Une dégradation secondaire ou une arthrose peut survenir malgré le traitement. Des contrôles cliniques et parfois radiologiques ou IRM suivent l’évolution.

Bénéfices attendus

• Diminution possible des douleurs
• Amélioration de la fonction, reprise de certaines activités physiques
• Ralentissement de l’évolution vers une arthrose, théorique

Risques et complications

• Douleurs de novo ou persistance des douleurs initiales
• Hématome postopératoire
• Infection
• Phlébite et embolie pulmonaire
• Raideur du genou
• Intégration incomplète ou mauvais positionnement d’un greffon, dégradation secondaire du cartilage et échec de la procédure, pouvant nécessiter une nouvelle intervention

Contactez rapidement l’équipe soignante en cas de fièvre, écoulement ou rougeur croissante de la cicatrice, douleur qui s’aggrave brutalement, gonflement important du mollet, essoufflement, douleur thoracique, perte de sensibilité ou de motricité, pied froid ou changement marqué de couleur.

Une augmentation transitoire du gonflement peut accompagner la rééducation. Elle doit conduire à réduire les contraintes et à demander un avis si elle persiste, s’accompagne d’un blocage ou d’une baisse nette de la fonction.