Fracture de cheville chez l’enfant

La cheville associe le tibia distal, la fibula distale et le talus. Chez l’enfant, les cartilages de croissance distal du tibia et de la fibula sont des zones de fragilité spécifiques.

• Malleoles médiale et latérale et surface articulaire tibiale.
• Ligaments latéraux et ligament deltoïde.
• La fermeture asymétrique du cartilage tibial distal explique les fractures de transition de Tillaux et triplane chez l’adolescent.

Torsion lors d’un sport, d’une chute ou d’un accident. Une douleur directement sur la malléole peut correspondre à une fracture physeal et non à une simple entorse.

• Salter-Harris I à IV du tibia ou de la fibula distale.
• Fracture métaphysaire ou malléolaire.
• Tillaux : fracture articulaire de la partie antérolatérale de l’épiphyse.
• Triplane : trait dans trois plans, articulaire.
• Gravité : déplacement, atteinte articulaire, fracture ouverte, luxation, syndrome des loges, lésion vasculo-nerveuse.

Douleur, gonflement, ecchymose et refus d’appui. Une déformation indique une lésion déplacée ou une luxation.

• Arrêt de croissance avec inégalité de longueur ou déformation de cheville.
• Arthrose future si surface articulaire non congruente.
• Déplacement secondaire, raideur ou instabilité.
• Syndrome des loges et atteinte vasculaire, rares.

L’examen localise la douleur sur les cartilages et les ligaments, inspecte la peau et vérifie la perfusion avant et après immobilisation.

• Pouls, recoloration, température et couleur du pied.
• Sensibilité et motricité des orteils.
• Palpation du tibia, de la fibula, du pied et du genou.
• Recherche de douleur disproportionnée ou de tension des loges.

Radiographies de cheville de face, profil et mortaise.

• Clichés de jambe ou du pied si douleur associée.
• Scanner souvent discuté pour Tillaux, triplane ou fracture articulaire afin de mesurer le déplacement.
• IRM pour lésion physaire occulte ou douleur persistante, rarement en urgence.

Les fractures non déplacées peuvent être immobilisées sans réduction.

• Fibula distale Salter-Harris I–II : plâtre ou botte selon protocole, généralement sans appui initial.
• Tibia distal non déplacé : plâtre, souvent cruro-pédieux au début, sans appui.
• Tillaux ou triplane avec déplacement articulaire faible : plâtre après validation scanner et avis spécialisé.
• Contrôle radiographique en 5 à 10 jours selon le type.

Toute fracture déplacée nécessite une réduction. Une fixation est habituelle pour fracture articulaire déplacée, réduction imparfaite ou instable, fracture ouverte ou luxation associée.

• Broches lisses pour certaines lésions physeales.
• Vis épiphysaire ou métaphysaire placée à distance du cartilage lorsque possible.
• Réduction ouverte si interposition ou surface articulaire non anatomique.

Sous anesthésie, la cheville est réduite et contrôlée dans plusieurs incidences. L’objectif est une mortaise congruente et une surface articulaire anatomique.

• Fixation percutanée ou ouverte selon le trait.
• Plâtre ou botte postopératoire.
• Contrôle vasculo-nerveux et surveillance du gonflement.

La chirurgie restaure l’articulation et maintient la réduction, mais ne supprime pas le risque d’arrêt de croissance provoqué par le traumatisme.

• Infection, cicatrice, raideur, irritation du matériel.
• Atteinte du cartilage de croissance.
• Trouble d’axe, inégalité de longueur, arthrose.
• Lésion nerveuse ou vasculaire et syndrome des loges, rares.
• Ablation secondaire du matériel selon symptômes et croissance.

Délais indicatifs, dépendant du trait et du cartilage.

• Absence d’appui jusqu’à consigne spécialisée.
• Contrôles précoces vers 5 à 10 jours, puis autour de 6 et 12 semaines pour le tibia distal.
• Retrait du plâtre et reprise de l’appui souvent vers 4 semaines pour fibula simple et vers 6 semaines pour tibia, selon radiographies.
• Béquilles arrêtées progressivement après autorisation d’appui et récupération d’une marche stable.
• École : retour avec aménagement des déplacements et dispense d’EPS.
• Sport : souvent autour de 12 semaines au minimum pour le tibia distal, après mobilité et force récupérées.
• Conduite chez l’adolescent : théorique après appui complet et freinage d’urgence sans douleur.

Le résultat est généralement très bon si la réduction est anatomique. Toute fracture du cartilage tibial distal justifie une surveillance différée.

• Contrôle de croissance à 6–9 mois, parfois plus longtemps.
• Le risque d’arrêt de croissance est notable, surtout après fracture déplacée et Salter-Harris III–IV.
• Surveillance d’une déviation, d’une asymétrie des malléoles ou d’une douleur articulaire.
• Retour aux activités normales souvent vers 10 à 12 semaines dans les formes simples.

• Orteils froids, pâles, bleus, insensibles ou difficiles à bouger.
• Douleur ou gonflement croissant malgré surélévation.
• Plâtre trop serré, cassé, mouillé ou malodorant.
• Fièvre, rougeur, écoulement ou ouverture de plaie.
• Boiterie persistante, cheville qui se déforme ou différence de longueur pendant la croissance.