Fracture du grand trochanter

Le grand trochanter est le relief osseux situé sur la partie supérieure et latérale du fémur, en dehors de l’articulation de la hanche. Il est l’insertion de plusieurs structures musculo-tendineuses aux fonctions diverses :

• Le moyen fessier et le petit fessier s’insèrent sur le grand trochanter et permettent principalement l’abduction de la hanche ainsi que la stabilité du bassin pendant la marche
• Le piriforme, les muscles obturateurs et les jumeaux s’insèrent autour de sa partie postérieure et participent aux rotations de hanche
• Le vaste latéral prend origine à proximité et descend sur la face externe de la cuisse. Il participe à l’extension du genou

Chez la personne âgée, le mécanisme le plus fréquent est une chute de sa hauteur avec impact direct sur le côté de la hanche, souvent sur un os fragilisé par l’ostéoporose. Chez l’adulte jeune, la lésion peut survenir après un traumatisme à haute énergie ou, plus rarement, par arrachement lors d’une contraction musculaire violente. La prise en charge peut également différer si cette fracture survient sur une prothèse de hanche.

Les facteurs de gravité sont une impossibilité complète d’appui, une douleur croissante, un déplacement important, une extension vers la région intertrochantérienne ou la corticale médiale, une fracture ouverte exceptionnelle, une lésion associée du col fémoral, un polytraumatisme et un terrain très fragile.

La douleur siège sur la face externe de la hanche. Elle est déclenchée par la palpation, l’appui, la marche, l’abduction active et parfois les rotations. Un hématome ou un gonflement latéral peuvent apparaître. Contrairement aux fractures déplacées du col fémoral, le raccourcissement et la rotation externe sont souvent absents si la fracture est réellement isolée.

En cas de traitement inapproprié, les risques sont :

• Boiterie à la marche avec difficulté ou impossibilité à se tenir debout sur le membre atteint en appui unipodal
• Douleur trochantérienne persistante, irritation de la bourse ou faiblesse des muscles fessiers
• Retard de consolidation ou pseudarthrose, rares mais possibles surtout en cas de déplacement
• Perte d’autonomie, chute secondaire, escarre, déconditionnement et complication thromboembolique en cas d’immobilisation prolongée

Une douleur de hanche après une chute avec radiographie initiale normale n’exclut pas une fracture occulte. La persistance de la douleur ou l’impossibilité d’appui doivent conduire à une réévaluation.

L’examen est prudent et compare les deux membres inférieurs. Il recherche le point douloureux maximal, la capacité d’appui et les lésions associées.

On recherche notamment :

• Palpation du grand trochanter, du bassin, de l’aine et du fémur.
• Mobilisation douce de la hanche ; la douleur latérale est distinguée d’une douleur profonde de l’aine.
• Test de l’abduction active uniquement si la douleur et la stabilité le permettent.

Chez le sujet âgé, le bilan recherche aussi déshydratation, anémie, confusion, infection, dénutrition et causes de la chute. Une fracture de fragilité doit conduire à évaluer l’ostéoporose.

• Radiographies : elles analysent le déplacement et recherchent une extension vers le col ou la région intertrochantérienne
• Scanner : permet de préciser le déplacement de la fracture et de chercher des fractures non visibles sur les radiographies
• IRM : examen le plus sensible pour préciser une extension occulte dans le massif trochantérien ou une autre fracture de hanche non visible. Elle est particulièrement utile en cas de douleurs importantes et franche limitation fonctionnelle avec radiographies et scanner normaux.

Le traitement conservateur est habituel lorsque la fracture est réellement isolée, peu ou pas déplacée, sans rupture corticale menaçant la stabilité. Il associe antalgiques, prévention des complications de l’immobilisation et reprise précoce d’une mobilité sécurisée.

• Appui autorisé ou non, partiel ou total, selon les constats radiologiques et le risque de déplacement secondaire
• Deux cannes, déambulateur ou cadre de marche au début, avec apprentissage par le kinésithérapeute
• Mobilisation douce de la hanche et entretien du genou et de la cheville
• Éviter initialement l’abduction active contre résistance et les efforts latéraux importants, souvent pendant environ six semaines
• Suivi radiologique avec des radiographies de contrôle pour recherche d’un déplacement secondaire puis pour contrôler la consolidation

La chirurgie est rare pour une fracture strictement isolée et non déplacée. Elle est discutée si le fragment est très déplacé, si l’appareil abducteur est inefficace, en cas de douleur ou pseudarthrose symptomatique, de déplacement secondaire, ou lorsqu’une extension intertrochantérienne rend la fracture instable.

Les principales options sont :

• Ostéosynthèse par hauban (broches et cerclage métallique) ou vis
• Ostéosynthèse par plaque à crochets

Sous anesthésie générale ou sous rachianesthésie, le patient est installé en décubitus latéral. Une anesthésie locorégionale est parfois réalisée en complément à visée antalgique.

Une incision est réalisée sur la face latérale de la hanche, et permet d’accéder à la fracture. Le fragment osseux est repositionné et fixé.

L’ostéosynthèse est contrôlée par des radiographies peropératoires (position du matériel, qualité de la réduction de la fracture) le cas échéant.

L’incision est fermée avec une technique qui dépend du chirurgien, après avoir contrôlé l’absence de saignement anormal, puis un pansement est appliqué.

Le patient est ensuite surveillé en salle de réveil, vis-à-vis de la douleur, des signes respiratoires et neurovasculaires, puis des radiographies de contrôle sont généralement réalisées.

Bénéfices attendus :

• Limitation du risque de séquelles fonctionnelles notamment boiterie par insuffisance des muscles fessiers
• Limitation du risque de pseudarthrose ou de cal vicieux

Risques et complications :

• Infection du site opératoire
• Hématome
• Maladie thrombo-embolique veineuse (phlébite, embolie pulmonaire)
• Lésion neurologique ou vasculaire
• Pseudarthrose, déplacement secondaire, cal vicieux
• Tendinite et douleurs des fessiers
• Gêne liée au matériel et pouvant nécessiter une ablation secondaire

Repères généraux. Les délais ci-dessous sont théoriques. Ils varient selon l’extension du trait, le déplacement, la fixation, la qualité osseuse, le côté atteint, le métier et l’autonomie antérieure.

Suites immédiates :

• Le lever et la marche sont commencés précocement avec l’équipe. L’appui dépend du type d’intervention, mais il est souvent autorisé selon la douleur
• Prévention du risque de phlébite et embolie par anticoagulant, mobilisation, hydratation et bas de contention selon les cas
• Après chirurgie, surveillance de la cicatrice. Les fils ou agrafes sont retirés vers 14-15 jours postopératoire
• Un contrôle clinique et radiographique vers 6 semaines postopératoire évalue la consolidation osseuse
• La rééducation travaille transferts, marche, escaliers, équilibre et renforcement. Les aides de marche sont arrêtées progressivement

Reprise théorique des activités :

• Travail de bureau : souvent vers 2 à 6 semaines si les déplacements sont limités, la position assise tolérée et le trajet sécurisé
• Travail en force : généralement pas avant 3 à 4 mois, parfois 6 mois, après consolidation et récupération de la force des abducteurs
• Conduite : reprise théorique vers 6 à 8 semaines. Il faut pouvoir manier toutes les commandes et pouvoir effectuer une manœuvre d’urgence pour que la conduite soit en sécurité

Une fracture réellement isolée et stable évolue le plus souvent favorablement sous traitement conservateur. La douleur diminue progressivement en quelques semaines ; la récupération de la marche et de l’endurance peut demander plusieurs mois chez une personne fragile.

• La consolidation radiologique prend généralement 8 à 12 semaines, avec variabilité importante
• Récupération fonctionnelle progressive sur 3 à 6 mois ; l’amélioration de la force et de l’équilibre peut se poursuivre jusqu’à un an
• Une boiterie ou une douleur latérale résiduelle peut persister en cas de déplacement, de faiblesse des abducteurs ou d’irritation liée au matériel
• Une pseudarthrose symptomatique ou une migration du fragment peut nécessiter une fixation secondaire ou une réparation de l’appareil abducteur
• Après fracture de fragilité, la prévention d’une nouvelle chute et le traitement de l’ostéoporose sont essentiels
• Le pronostic global dépend aussi de l’autonomie antérieure, de la nutrition, des maladies associées et de la rapidité de la remobilisation

• Douleur de hanche qui augmente brutalement, nouveau craquement, raccourcissement ou rotation externe du membre
• Impossibilité nouvelle de poser le pied ou perte soudaine d’une capacité de marche acquise
• Pied froid, pâle ou bleu, engourdissement ou faiblesse nouvelle
• Mollet gonflé et douloureux, essoufflement, douleur thoracique ou malaise
• Fièvre, rougeur qui s’étend, écoulement, ouverture de la cicatrice ou douleur opératoire croissante
• Chute secondaire, béquille mal tolérée ou difficulté à respecter les consignes d’appui
• Douleur persistante sans amélioration ou boiterie qui s’aggrave malgré la rééducation

En cas de déformation nouvelle, d’essoufflement, de douleur thoracique ou de signe vasculaire aigu, appelez le 15 ou le 112. Pour les autres signes, contactez rapidement l’équipe chirurgicale, le service d’urgences ou votre médecin.