Fracture du fémur distal

Le fémur distal comprend la métaphyse et les condyles qui forment la partie supérieure de l’articulation du genou. Sa surface cartilagineuse s’articule avec les plateaux tibiaux et la patella. L’artère poplitée et les nerfs tibial et fibulaire commun cheminent en arrière. de cette zone.

il s’agit généralement d’un traumatisme à haute énergie chez le sujet jeune, d’une chute simple sur os ostéoporotique chez le sujet âgé, ou d’une fracture autour d’une prothèse de genou.

Le tableau initial présente généralement : douleur, gonflement massif, impossibilité d’appui et déformation du genou ou de la cuisse.

En cas de traitement inapproprié, les risques sont :

• Atteinte de l’artère poplitée, nerf fibulaire ou syndrome des loges
• Lésion du cartilage des ménisques ou des ligaments
• Pseudarthrose, cal vicieux
• Arthrose
• Complications du décubitus chez le patient âgé

La peau et les tissus mous sont examinés, ainsi que pouls pédieux/tibial postérieur, la recoloration du membre, la sensibilité et la motricité du pied. La hanche et le reste du membre sont examinés.

• Radiographies : permet d’évaluer le type de fracture et de chercher une atteinte du col fémoral et du fémur distal
• Scanner : dans certains cas de fracture complexe, et angioscanner en cas de suspicion d’atteinte artérielle. En cas de fracture sur PTG, il permet de voir s’il existe des signes de descellement

Le traitement non chirurgical reste rare. Il est envisagé chez un patient en fin de vie au risque opératoire disproportionné. Il impose antalgie, prévention des complications du décubitus et mobilisation adaptée.

Le type de chirurgie va dépendre du type de fracture, de sa localisation, et de la présence d’une atteinte articulaire ou non. L’objectif est un alignement mécanique correct et une fixation permettant mobilisation et, si possible, appui précoce.

Options :

• Ostéosynthèse par plaque latérale (parfois par technique mini invasive (+- cerclages)

• Ostéosynthèse par clou centromédullaire antérograde ou rétrograde (+- cerclages)

• Fixation temporaire par fixateur externe en cas de mauvais état cutanée ou patient instable
• Arthroplastie (prothèse totale de genou de révision) en cas d’atteinte articulaire sévère

Sous anesthésie générale ou sous rachianesthésie, le patient est installé en décubitus dorsal ou latéral. Une anesthésie locorégionale est parfois réalisée en complément à visée antalgique.

Dans le cadre d’une ostéosynthèse par clou, la jambe est mise en traction et positionnée de manière a réduire une partie de la fracture.

Une ou des incisions sont réalisées, permettant si nécessaire d’aborder les fragments pour les repositionner et réaliser la fixation (en cas de fixation par plaque) ou d’introduire le clou en cas d’enclouage.

Des radiographies sont réalisées pendant l’intervention pour évaluer la longueur, l’axe et la rotation du membre, la bonne position du matériel et la stabilité de la fracture.

L’incision est fermée avec une technique qui dépend du chirurgien, après avoir contrôlé l’absence de saignement anormal, puis un pansement est appliqué.

Le patient est ensuite surveillé en salle de réveil, vis-à-vis de la douleur, des signes respiratoires et neurovasculaires, puis des radiographies de contrôle sont généralement réalisées.

Il s’agit de fractures dont la réduction peut être complexe, et en cas d’anomalie de longueur ou de rotation, une reprise chirurgicale peut être nécessaire.

Bénéfices attendus :

• Diminution des douleurs et du saignement
• Reprise plus précoce de la marche

Risques et complications :

• Infection du site opératoire
• Saignement et hématome
• Maladie thromboembolique veineuse (phlébite et embolie pulmonaire)
• Embolie graisseuse ou détresse respiratoire liée au traumatisme
• Défaut de rotation, raccourcissement ou inégalité de longueur des membres
• Pseudarthrose, non consolidation
• Rupture du matériel
• Douleur autour du genou ou de la hanche notamment tendinite des fessiers en cas de clou, face latérale du fémur distal avec plaque
• Lésion vasculo-nerveuse
• Raideur articulaire
• Arthrose secondaire

Repères généraux. Le protocole de l’équipe qui vous suit reste prioritaire. Les délais ci-dessous sont théoriques. Ils varient selon la lésion, le traitement, la consolidation, le côté atteint, le métier et les autres problèmes de santé.

Suites immédiates :

• L’appui est défini par le chirurgien selon la fracture et la fixation. Il peut être immédiat ou différé, total ou partiel
• La mobilisation de la hanche, du genou et de la cheville sont généralement autorisés
• Prévention du risque de phlébite et embolie par anticoagulant, mobilisation, hydratation et bas de contention selon les cas
• Après chirurgie, surveillance de la cicatrice. Les fils ou agrafes sont retirés vers 14-15 jours postopératoire
• Un contrôle clinique et radiographique vers 6 semaines postopératoire évalue la consolidation osseuse

Reprise du travail et conduite :

• Travail de bureau : reprise théorique vers 8 à 12 semaines, si la position assise et le trajet sont possibles
• Travail en force : reprise théorique vers 4 à 6 mois, après consolidation et récupération de la force; peut être beaucoup plus long
• Conduite : reprise théorique vers 6 à 8 semaines. Il faut pouvoir manier toutes les commandes et pouvoir effectuer une manœuvre d’urgence pour que la conduite soit en sécurité

À retenir. L’amélioration se juge sur la douleur, la mobilité, la force, l’autonomie et les radiographies. Un délai moyen ne garantit pas une récupération individuelle.

• La consolidation demande souvent 3 à 6 mois. La récupération fonctionnelle peut se poursuivre un an
• Raideur, faiblesse du quadriceps et gonflement prolongé sont fréquents
• Arthrose post-traumatique, défaut d’axe, retard de consolidation, pseudarthrose et infection sont possibles
• Après fracture sur prothèse, le résultat dépend aussi de la stabilité de l’implant
• Une reprise chirurgicale peut être nécessaire en cas de déplacement, matériel défaillant ou non-consolidation

• Douleur ou gonflement qui augmentent rapidement, genou très tendu.
• Pied froid, pâle, bleu, insensible ou faible.
• Mollet douloureux ou gonflé ; essoufflement ou douleur thoracique.
• Fièvre, rougeur ou écoulement de la cicatrice.
• Craquement ou perte brutale de l’appui.

En cas de signe neurologique, vasculaire ou respiratoire aigu, appelez le 15 ou le 112. Pour les autres signes, contactez rapidement l’équipe chirurgicale, le service d’urgences ou votre médecin.