Ostéonécrose

L’ostéonécrose correspond à la nécrose (mort) localisée du tissu osseux, et peut affecter le cartilage à proximité quand elle survient sur une articulation.

L’interruption de la microcirculation entraîne la mort des cellules osseuses et médullaires. L’organisme tente ensuite de remplacer l’os atteint.

Lorsque la zone est petite et peu sollicitée, cette réparation peut suffire.

Lorsqu’elle est étendue ou située dans une zone portante, l’os sous le cartilage se fragilise, peut se fissurer puis s’affaisser. La surface articulaire perd alors sa forme, ce qui favorise une arthrose secondaire.

Causes et facteurs de risques :

• Fracture du col du fémur
• Luxation ou un autre traumatisme ayant lésé les vaisseaux vascularisant la tête fémorale
• Corticothérapie importante ou prolongée
• Consommation excessive d’alcool
• Drépanocytose
• Certaines maladies inflammatoires ou anomalies de la coagulation

La maladie peut être silencieuse au début. Les signes cliniques sont variables :

À la hanche :

• Douleur du pli de l’aine, parfois dans la fesse ou la cuisse
• Augmente à la marche, lors des mouvements et de la mise en charge
• Raideur articulaire, une diminution des amplitudes
• Boiterie

Au genou :

• Douleur plus localisée
• Epanchement articulaire
• Pas d’anomalie de laxité

Examen clinique :

L’examen recherche la localisation de la douleur, une limitation des mobilités et le retentissement sur la marche et les activités quotidiennes.

• Douleur généralement située au niveau de l’articulation atteinte
• À la hanche, douleur souvent ressentie dans l’aine, la cuisse ou parfois le genou
• Étude des mobilités articulaires
• Recherche d’une raideur ou d’une douleur provoquée par certains mouvements
• Évaluation de la marche et recherche d’une boiterie
• Évaluation du retentissement sur les activités quotidiennes et sportives

Examens d’imagerie :

L’imagerie permet de confirmer le diagnostic d’ostéonécrose, d’en préciser l’étendue et d’évaluer l’état de l’articulation.

• Radiographies : elles peuvent être normales au début. À un stade plus avancé, elles montrent les modifications de l’os, une éventuelle déformation ou un effondrement de la surface articulaire.
• IRM : c’est l’examen de référence pour détecter précocement une ostéonécrose. Elle permet de préciser la localisation et l’étendue de la zone atteinte, avant même l’apparition d’anomalies radiographiques.
• Scanner : il peut compléter le bilan pour analyser plus précisément l’os et rechercher un début d’effondrement de la surface articulaire.

Le bilan permet ainsi de déterminer le stade de l’ostéonécrose, élément essentiel pour choisir entre surveillance, traitement conservateur ou traitement chirurgical.

La prise en charge dépend du site, du stade, de la taille de la lésion, de la douleur et du terrain. Elle peut associer adaptation temporaire des activités et de l’appui, antalgiques ou anti-inflammatoires lorsqu’ils sont compatibles avec l’état de santé, aides à la marche et kinésithérapie pour entretenir mobilité et force. Les facteurs favorisants sont corrigés autant que possible.

Ces mesures soulagent mais ne garantissent pas l’arrêt de l’évolution d’une lésion importante de la tête fémorale. Les traitements médicamenteux destinés à modifier la maladie ne sont pas systématiques : leurs indications restent spécialisées et les preuves varient selon les situations.

Stade précoce :

Avant l’affaissement, une chirurgie conservatrice peut être discutée pour préserver l’articulation. Le forage-décompression diminue la pression dans l’os et stimule la réparation ; il peut être associé, selon les cas, à une greffe osseuse ou cellulaire.

Des ostéotomies sont plus rarement proposées pour déplacer la zone malade hors de la zone d’appui.

Il s’agit d’indications rares, avec des résultats variables

Ostéonécrose installée :

Après un affaissement important, en présence d’arthrose et d’un handicap marqué malgré le traitement médical, si l’atteinte est articulaire, le traitement reposera parfois sur une chirurgie de remplacement articulaire (prothèse de hanche, genou ou épaule). Cela dépend de l’importance de l’atteinte clinique et radiologique, de l’atteinte fonctionnelle et des objectifs du patient.

L’évolution d’une ostéonécrose est variable. Certaines lésions de petite taille peuvent rester stables pendant plusieurs années. D’autres évoluent progressivement vers un effondrement de l’os sous-chondral, une déformation de la surface articulaire puis une arthrose secondaire.

L’évolution dépend notamment :

• De la taille et de la localisation de la zone d’ostéonécrose
• Du stade de la maladie au moment du diagnostic
• De l’articulation concernée
• De la cause de l’ostéonécrose
• De l’apparition ou non d’un effondrement de la surface articulaire

Pour limiter le risque d’apparition ou d’aggravation :

• Identifier et traiter si possible la cause de l’ostéonécrose
• Limiter la consommation excessive d’alcool
• Éviter l’usage prolongé de corticoïdes lorsqu’une alternative médicale est possible, sans jamais interrompre un traitement prescrit sans avis médical
• Adapter temporairement les activités et les contraintes mécaniques sur l’articulation lorsque cela est nécessaire
• Assurer un suivi clinique et radiologique régulier des lésions diagnostiquées

Il n’est cependant pas toujours possible de prévenir une ostéonécrose, notamment lorsqu’aucune cause n’est retrouvée.