Luxation du coude et fracture de l’épitrochlée chez l’enfant

Le coude associe les articulations huméro-ulnaire, huméro-radiale et radio-ulnaire proximale. L’épitrochlée, ou épicondyle médial, est un noyau d’ossification où s’insèrent les muscles fléchisseurs et le ligament collatéral médial. Le nerf ulnaire est situé en arrière de l’épitrochlée.

Le mécanisme habituel est une chute sur la main, coude en extension, avec contrainte en valgus. La luxation est le plus souvent postérieure.

Le déplacement du coude entraine un arrachement de l’épitrochlée par traction excessive sur le cartilage de conjugaison qui est une zone de faiblesse.

Il est possible que l’épitrochlée s’incarcère dans l’articulation lorsqu’elle se réduit.

Les symptômes sont généralement :

• Douleur
• Déformation du coude
• Oedeme marqué
• Impossibilité de bouger le coude
• Après réduction spontanée, la déformation peut avoir disparu mais la douleur médiale et l’ecchymose persistent

En cas de traitement inapproprié, les risques sont :

• Neuropathie ulnaire ou autre déficit nerveux
• Fragment épitrochléen coincé dans l’articulation pouvant conduire à sa nécrose
• Raideur
• Instabilité chronique, non-consolidation de l’épitrochlée ou corps libre articulaire

Le coude déformé n’est pas manipulé hors d’un environnement médical. Le statut vasculo-nerveux est noté avant et après réduction.

On recherche également :

• Pouls, recoloration, chaleur et couleur de la main
• Sensibilité de l’auriculaire et écartement des doigts pour le nerf ulnaire
• Fonctions médiane et radiale
• Examen du poignet, de l’avant-bras et de l’épaule

• Radiographies : examen de première intention, recherche les fractures les plus fréquentes, et la présence d’une luxation
• IRM : rarement en urgence ; utile secondairement si suspicion d’une atteinte ligamentaire, ou fracture occulte non déplacée

Une luxation simple est réduite en urgence sous analgésie-sédation ou anesthésie, puis immobilisée brièvement. En cas de fracture de l’épitrochlée, le traitement est généralement chirurgical.

La durée d’immobilisation varie en fonction de la stabilité du coude, et de l’âge du patient.

Un suivi clinique et radiologique est réalisé.

La chirurgie est nécessaire si le fragment d’épitrochlée est incarcéré / déplacé, si la réduction est impossible ou instable, ou en présence de certaines fractures associées.

Différentes techniques chirurgicales sont possibles :

• Réduction ouverte et fixation par vis, parfois broche
• Extraction d’un fragment ou corps libre intra articulaire
• Réparation ligamentaire exceptionnelle et ciblée

L’intervention se déroule sous anesthésie générale, parfois complétée par une anesthésie locorégionale à visée antalgique.

Le patient est installé en décubitus dorsal.

Les fragments repositionnés, en prenant garde de ne pas léser le nerf ulnaire qui est dans la zone de la fracture, puis la fixation est réalisée.

L’ostéosynthèse est contrôlée par des radiographies peropératoires (position du matériel, qualité de la réduction de la fracture).

L’incision est fermée avec une technique qui dépend du chirurgien, après avoir contrôlé l’absence de saignement anormal, puis un pansement est appliqué.

Un plâtre ou une résine est fréquemment réalisé.

Le patient est ensuite surveillé en salle de réveil, vis-à-vis de la douleur, des signes respiratoires et neurovasculaires, puis des radiographies de contrôle sont généralement réalisées.

Bénéfices attendus :

• Réduction anatomique
• Stabilité permettant une mobilisation précoce et une diminution du risque de pseudarthrose
• En cas d’incarcération du nerf ulnaire ou de l’épitrochlée, évite la nécrose de ces structures

Risques et complications :

• Infection du site opératoire
• Hématome
• Anomalies de cicatrisation, zone d’insensibilité sous la cicatrice
• Gêne liée au matériel
• Lésion neurologique ou vasculaire
• Perte de réduction avec déplacement du matériel, retard de consolidation, pseudarthrose, cal vicieux
• Fracture itérative après ablation trop précoce du matériel
• Il peut être nécessaire de recouper des broches si elles sont trop longues et entrainent des douleurs

Les délais varient avec l’âge et la stabilité.

• École : reprise possible en quelques jours avec bras protégé et aménagements.
• Immobilisation : souvent 4 à 6 semaines
• Fonction quotidienne : amélioration nette vers 6 à 8 semaines ; objectif de fonction complète vers 8 à 10 semaines dans les formes simples
• Sport : dispense de sport généralement pour 3 mois, même si certaines activités peuvent être reprises plus précocement

Les luxations simples ont habituellement un bon pronostic si la mobilisation n’est pas retardée. Une perte de quelques degrés d’extension peut persister.

• Instabilité médiale ou gêne au lancer rarement persistante
• Raideur, neuropathie ulnaire ou ossification hétérotopique possibles
• Surveillance prolongée si fracture articulaire ou trouble de croissance
• Le matériel peut entraîner une gêne, voire perforer la peau, ce qui nécessite une ablation secondaire

• Main froide, bleue ou engourdie ; faiblesse des doigts.
• Douleur ou gonflement croissant, attelle trop serrée.
• Sensation que le coude se déboîte, blocage ou déformation nouvelle.
• Fièvre, écoulement ou rougeur après chirurgie.
• Absence de récupération de la mobilité ou douleur mécanique persistante.