Fracture du tibia / des deux os de la jambe

Le tibia porte l’essentiel du poids de la jambe. La face antérieure et médiale de la diaphyse est sous cutanée, ce qui explique la fréquence des fractures ouvertes. La fibula accompagne le tibia et contribue à la stabilité du genou et de la cheville.

Plusieurs loges musculaires s’insèrent sur le tibia, et il y a une proximité avec plusieurs artères et nerfs.

La fracture peut survenir lors d’un choc direct ou d’une torsion violente lors d’un sport ou du ski. Une chute simple peut fracturer un os fragile.

Les formes les plus graves comprennent:

• Fracture ouverte
• Extension articulaire vers le plateau tibial ou le pilon tibial
• Syndrome des loges
• Rares cas de lésion vasculaire avec ischémie

Le tableau clinique initial associe fréquemment :

• Douleur
• Impossibilité d’appui
• Déformation du membre
• Oedeme
• Plaie en cas de fracture ouverte

En cas de traitement inapproprié, les risques sont :

• Syndrome des loges avec risque de lésion neurologique
• Infection et ostéite dans les fractures ouvertes
• Lésion vasculo-nerveuse
• Pseudarthrose, cal vicieux, raccourcissement ou défaut de rotation
• Raideur du genou / cheville

L’examen évalue les éléments suivants :

• Etat cutané : présence d’une plaie, signes de souffrance cutanée pouvant limiter l’abord chirurgical
• Bilan neurovasculaire
• Motricité, palpation des loges et recherche de signes de syndrome des loges
• Atteinte articulaire genou et cheville

Une réduction urgente est nécessaire si la déformation menace la peau ou la circulation. Le membre est ensuite immobilisé, surélevé et surveillé.

• Radiographies : évaluation initiale de la fracture
• Scanner : si extension articulaire proximale/distale ou en cas de fracture complexe. Complété par un angioscanner en cas de suspicion d’atteinte artérielle

Certains cas de fractures non déplacées peuvent être traités de manière non chirurgicale, avec une mise en décharge, une immobilisation par platre, et un traitement antalgique. Ce type de traitement reste cependant rare, ces fracture étant généralement déplacées.

Les éléments de suivi sont variables, mais généralement :

• Port d’une platre pendant 6 à 12 semaines
• Suivi clinique et radiologique
• Contrôle radiologique entre 1 et 2 semaines suivant la fracture pour vérifier l’absence de déplacement secondaire
• Repos sportif

Un déplacement secondaire, une mauvaise tolérance cutanée ou une perte d’alignement peut conduire à reconsidérer l’indication.

Le type de chirurgie va dépendre de l’état cutané, du type de fracture, et de différents éléments relatifs au patient notamment le type de travail et de sports pratiqués.

Les techniques chirurgicales sont :

• Ostéosynthèse par clou centromédullaire avec verrouillage proximal et distal

• Ostéosynthèse par plaque vissée (voie d’abord directe ou voie mini invasive)

• Ostéosynthèse mixte associant les deux techniques

• Fixateur externe temporaire ou définitif si tissus mous sévèrement lésés ou état cutané précaire

Un syndrome des loges nécessitera une ouverture des fascias, pouvant conduire à plusieurs geste chirurgicaux successifs.

Dans certains cas de fractures ouvertes avec perte de substance cutanée, une chirurgie de couverture (greffe, lambeau) peut être nécessaire.

Sous anesthésie générale ou sous rachianesthésie, le patient est installé en décubitus dorsal. Une anesthésie locorégionale est parfois réalisée en complément à visée antalgique, en fonction du risque estimé de syndrome des loges.

Une ou plusieurs voies d’abord sont réalisées sur la jambe et la cheville. Les tissus sont disséqués et la fracture est exposée. Les fragments sont repositionnés et le matériel d’ostéosynthèse est mis en place.

Des radiographies sont réalisées pendant l’intervention pour évaluer la longueur, l’axe et la rotation du membre, la bonne position du matériel et la stabilité de la fracture.

L’incision est fermée avec une technique qui dépend du chirurgien, après avoir contrôlé l’absence de saignement anormal, puis un pansement est appliqué.

Le patient est ensuite surveillé en salle de réveil, vis-à-vis de la douleur, des signes respiratoires et neurovasculaires, puis des radiographies de contrôle sont généralement réalisées.

Il s’agit de fractures dont la réduction peut être complexe, et en cas d’anomalie de longueur ou de rotation, une reprise chirurgicale peut être nécessaire.

Bénéfices attendus :

• Limite les troubles de longueur, axe et rotation qui peuvent être inducteurs d’arthrose et séquelles fonctionnelles
• Rééducation plus précoce et limitation de l’enraidissement par rapport à un traitement non chirurgical

Risques et complications :

• Infection du site opératoire
• Troubles de cicatrisation
• Syndrome des loges et/ou lésion neurovasculaire
• Raideur
• Instabilité
• Trouble de l’axe et rotation du membre inférieur
• Pseudarthrose
• Cal vicieux
• Arthrose post-traumatique
• Gêne liée au matériel, pouvant nécessiter une ablation secondaire

Repères généraux. Le protocole de l’équipe qui vous suit reste prioritaire. Les délais ci-dessous sont théoriques. Ils varient selon la lésion, le traitement, la consolidation, le côté atteint, le métier et les autres problèmes de santé.

Suites immédiates :

• L’appui est défini par le chirurgien selon la fracture et le type d’ostéosynthèse. Il est parfois immédiat ou retardé à 6 semaines postopératoire, avec une mise en charge complète ou partielle
• La mobilisation de la hanche, du genou et de la cheville sont autorisées
• Une botte amovible est parfois mise en place en cas de douleurs importantes et risque d’équin du pied (position anormale antalgique), mais la mobilisation articulaire est favorisée dans la mesure du possible
• Prévention du risque de phlébite et embolie par anticoagulant, mobilisation, hydratation et bas de contention selon les cas
• Après chirurgie, surveillance de la cicatrice. Les fils ou agrafes sont retirés vers 14-15 jours postopératoire
• Un contrôle clinique et radiographique vers 6 semaines postopératoire évalue la consolidation osseuse

Reprise du travail et conduite :

• Travail de bureau : reprise théorique vers 4 à 8 semaines si la jambe peut être surélevée et le trajet sécurisé
• Travail en force : reprise théorique vers 4 à 6 mois, parfois 6 à 9 mois pour métiers avec charges, accroupissement ou terrain irrégulier
• Conduite : reprise théorique entre 6 et 12 semaines. Il faut pouvoir manier toutes les commandes et pouvoir effectuer une manœuvre d’urgence pour que la conduite soit en sécurité

À retenir. L’amélioration se juge sur la douleur, la mobilité, la force, l’autonomie et les radiographies. Un délai moyen ne garantit pas une récupération individuelle.

• La consolidation demande souvent 4 à 6 mois. Le tibia peut consolider plus lentement en raison de sa faible couverture musculaire
• Douleur, œdème et faiblesse peuvent persister 6 à 12 mois.
• Retard de consolidation, pseudarthrose, défaut d’axe et gêne liée matériel sont possibles
• La reprise de la course et des sports à impacts attend la consolidation et des tests fonctionnels satisfaisants

• Douleur extrême, jambe dure ou douleur provoquée par l’étirement des orteils : urgence.
• Pied froid, pâle, bleu, insensible ou faible.
• Fièvre, écoulement, mauvaise odeur ou nécrose autour de la plaie.
• Mollet gonflé ; essoufflement ou douleur thoracique.
• Craquement, déformation ou perte brutale de l’appui.

En cas de signe neurologique, vasculaire ou respiratoire aigu, appelez le 15 ou le 112. Pour les autres signes, contactez rapidement l’équipe chirurgicale, le service d’urgences ou votre médecin.