Fracture de la diaphyse humérale chez l’enfant

La diaphyse humérale est la partie longue de l’humérus entre l’épaule et le coude. Le nerf radial contourne l’os dans sa partie moyenne et distale, ce qui explique sa vulnérabilité.

la fracture peut survenir lors d’une chute, d’un choc direct, d’un accident sportif ou traumatisme à haute énergie. Une fracture peut aussi survenir à la naissance ou sur un os fragilisé par un kyste.

Les symptômes initiaux sont généralement :

• Douleur
• Oedeme
• Refus d’utiliser le bras.
• Une déformation ou une mobilité anormale peut être visible

En cas de traitement inapproprié, les risques sont :

• Paralysie radiale : difficulté à relever le poignet et les doigts, sensibilité diminuée sur le dos de la main
• Atteinte vasculaire rare
• Cal vicieux le plus souvent cosmétique et bien compensé par l’épaule et le coude
• Pseudarthrose rare

Le bras est soutenu. L’examen recherche une ouverture cutanée, une déformation et des lésions de l’épaule, du coude et de l’avant-bras.

On évalue également :

• Extension du poignet, des doigts et du pouce ; sensibilité du premier espace dorsal
• Fonctions médiane et ulnaire
• Pouls radial, recoloration, chaleur et couleur de la main

• Radiographies : examen de première intention, recherche les fractures les plus fréquentes
• IRM : rarement en urgence ; peut permettre de mettre en évidence des fractures occultes non déplacées

La plupart des fractures guérissent sans chirurgie.

• un coude au corps ou un plâtre pendant sont souvent utilisés; parfois une attelle thermoformée spécifique. On utilise la gravité pour que les fragments maintiennent un alignement relatif
• Antalgiques et mobilisation des doigts, du poignet et du coude
• Contrôle radiographique précoce entre 1 et 2 semaines après le traumatisme, pour recherche de déplacement secondaire, puis vers 6 semaines

Une réduction et une fixation sont discutées pour un déplacement ou une angulation inacceptable selon l’âge (si l’âge ne laisse pas un potentiel de croissance suffisant pour corriger une déformation importante), une fracture ouverte, une atteinte vasculo-nerveuse.

Différentes techniques sont possibles selon l’âge :

• Ostéosynthèse par broches de Métaizeau rétrogrades (insérées au niveau du coude)
• Ostéosynthèse par plaque + vis
• Dans certains cas il peut être nécessaire de faire une abord en regard du nerf radial pour l’explorer

L’intervention se déroule sous anesthésie générale, parfois complétée par une anesthésie locorégionale à visée antalgique.

Le patient est installé en décubitus dorsal ou en décubitus latéral selon la technique réalisée et les habitudes du chirurgien.

Les fragments repositionnés, la fixation est réalisée.

L’ostéosynthèse est contrôlée par des radiographies peropératoires (position du matériel, qualité de la réduction de la fracture).

L’incision est fermée avec une technique qui dépend du chirurgien, après avoir contrôlé l’absence de saignement anormal, puis un pansement est appliqué.

Le patient est ensuite surveillé en salle de réveil, vis-à-vis de la douleur, des signes respiratoires et neurovasculaires, puis des radiographies de contrôle sont généralement réalisées.

Bénéfices attendus :

• Réduction anatomique
• Stabilité permettant une mobilisation précoce et une diminution du risque de pseudarthrose

Risques et complications :

• Infection du site opératoire
• Hématome
• Anomalies de cicatrisation, zone d’insensibilité sous la cicatrice
• Gêne liée au matériel
• Lésion neurologique ou vasculaire, notamment nerf radial
• Perte de réduction avec déplacement du matériel, retard de consolidation, pseudarthrose, cal vicieux
• Fracture itérative après ablation trop précoce du matériel
• Il peut être nécessaire de recouper des broches si elles sont trop longues et entrainent des douleurs

Les délais varient avec l’âge et la stabilité.

• École : reprise possible en quelques jours avec bras protégé et aménagements.
• Immobilisation : souvent 4 à 6 semaines
• Mobilisation de l’épaule variable selon l’âge, la fracture, le type de traitement
• Fonction quotidienne : amélioration nette vers 6 à 8 semaines ; objectif de fonction complète vers 8 à 10 semaines dans les formes simples
• Sport : dispense de sport généralement pour 3 mois, même si certaines activités peuvent être reprises plus précocement

Le résultat est généralement excellent. Une légère angulation se remodèle et est souvent compensée par les articulations voisines.

• Récupération d’une neuropraxie radiale sur semaines ou mois dans la majorité des cas
• Cal visible ou discret défaut d’axe parfois persistant sans gêne
• Suivi prolongé si déficit neurologique, fracture pathologique ou retard de consolidation

• Impossibilité nouvelle de relever le poignet ou les doigts.
• Main froide, pâle ou bleue ; perte de sensibilité.
• Douleur croissante, tension importante du bras ou immobilisation trop serrée.
• Plaie, écoulement, fièvre ou rougeur.
• Douleur persistante et absence de consolidation aux contrôles.