Fracture de la diaphyse fémorale

La diaphyse est la longue portion centrale du fémur, zon d’insertion de volumineux corps musculaires dont la quadriceps. L’artère fémorale profonde et ses branches, le nerf sciatique et les loges musculaires sont à proximité.

Chez l’adulte jeune, ces fractures résultent souvent d’un accident routier, d’une chute de hauteur ou d’un écrasement ; chez le sujet âgé, une chute peut suffire sur os fragile ou autour d’un implant.

Le tableau initial associe : douleur, impossibilité d’appui, déformation et raccourcissement. La cuisse peut contenir une perte sanguine importante, avec tachycardie ou choc.

En cas de traitement inapproprié, les risques sont :

• Hémorragie, embolie graisseuse et complications du polytraumatisme
• Syndrome des loges, atteinte vasculaire ou nerveuse
• Infection des fractures ouvertes
• Pseudarthrose, défaut de rotation ou de longueur, raideur du genou

La priorité est l’évaluation vitale du traumatisé. Le membre est inspecté, les plaies protégées, la longueur et la rotation notées, puis pouls et fonction neurologique documentés. Hanche et genou sont examinés ; une fracture du col ou lésion ligamentaire du genou peut être masquée. Une surveillance hémodynamique est mise en place

• Radiographies : examen de première intention, il permet d’évaluer le type de fracture, et de chercher une atteinte du col fémoral et du fémur distal associée
• Scanner : en cas de fracture complexe ou dans le cadre du bilan de polytraumatisme; angioscanner si anomalie du pouls ou saignement actif

Le traitement non chirurgical reste rare. Il est envisagé chez un patient en fin de vie au risque opératoire disproportionné. Il impose antalgie, prévention des complications du décubitus et mobilisation adaptée.

La plupart des fractures diaphysaires de l’adulte sont opérées. Le timing dépend de la stabilité générale, des lésions thoraciques/cérébrales, de l’ouverture et des tissus mous. Une fixation temporaire peut précéder la fixation définitive chez un polytraumatisé instable.

Les différentes techniques chirurgicales sont :

• Ostéosynthèse par clou centromédullaire, antérograde ou rétrograde (+- cerclages)

• Ostéosynthèse par plaque (+- cerclages)

• Réduction par fixateur externe temporaire en cas d’instabilité

Sous anesthésie générale ou sous rachianesthésie, le patient est installé en décubitus dorsal (pour un clou) ou latéral (pour une plaque). Une anesthésie locorégionale est parfois réalisée en complément à visée antalgique.

Dans le cadre d’une ostéosynthèse par clou, la jambe est mise en traction et positionnée de manière a réduire une partie de la fracture.

Une ou des incisions sont réalisées, permettant si nécessaire d’aborder les fragments pour les repositionner et réaliser la fixation (en cas de fixation par plaque) ou d’introduire le clou en cas d’enclouage.

Des radiographies sont réalisées pendant l’intervention pour évaluer la longueur, l’axe et la rotation du membre, la bonne position du matériel et la stabilité de la fracture

L’incision est fermée avec une technique qui dépend du chirurgien, après avoir contrôlé l’absence de saignement anormal, puis un pansement est appliqué.

Le patient est ensuite surveillé en salle de réveil, vis-à-vis de la douleur, des signes respiratoires et neurovasculaires, puis des radiographies de contrôle sont généralement réalisées.

Il s’agit de fractures dont la réduction peut être complexe, et en cas d’anomalie de longueur ou de rotation, une reprise chirurgical peut être nécessaire.

Bénéfices attendus :

• Diminution des douleurs et du saignement
• Reprise plus précoce de la marche

Risques et complications :

• Infection du site opératoire
• Saignement et hématome
• Maladie thromboembolique veineuse (phlébite et embolie pulmonaire)
• Embolie graisseuse ou détresse respiratoire liée au traumatisme
• Défaut de rotation, raccourcissement ou inégalité de longueur des membres
• Pseudarthrose, non consolidation
• Rupture du matériel
• Douleur autour du genou ou de la hanche notamment tendinite des fessiers
• Lésion vasculo-nerveuse
• Raideur articulaire

Repères généraux. Le protocole de l’équipe qui vous suit reste prioritaire. Les délais ci-dessous sont théoriques. Ils varient selon la lésion, le traitement, la consolidation, le côté atteint, le métier et les autres problèmes de santé.

Suites immédiates :

• L’appui est défini par le chirurgien selon la fracture et la fixation. Il peut être immédiat ou différé, total ou partiel
• La mobilisation de la hanche, du genou et de la cheville sont généralement autorisés
• Prévention du risque de phlébite et embolie par anticoagulant, mobilisation, hydratation et bas de contention selon les cas
• Après chirurgie, surveillance de la cicatrice. Les fils ou agrafes sont retirés vers 14-15 jours postopératoire
• Un contrôle clinique et radiographique vers 6 semaines postopératoire évalue la consolidation osseuse
• La rééducation travaille transferts, marche, escaliers, équilibre et renforcement. Les aides de marche sont arrêtées progressivement

Reprise du travail et conduite :

• Travail de bureau : reprise théorique vers 8 à 12 semaines, si la position assise et le trajet sont possibles
• Travail en force : reprise théorique vers 4 à 6 mois, après consolidation et récupération de la force
• Conduite : reprise théorique vers 6 à 8 semaines. Il faut pouvoir manier toutes les commandes et pouvoir effectuer une manœuvre d’urgence pour que la conduite soit en sécurité

À retenir. L’amélioration se juge sur la douleur, la mobilité, la force, l’autonomie et les radiographies. Un délai moyen ne garantit pas une récupération individuelle.

• La consolidation demande souvent 4 à 6 mois. Elle peut être plus longue après fracture ouverte ou comminutive
• La force, l’endurance et la marche continuent à progresser pendant 6 à 12 mois
• Retard de consolidation, pseudarthrose, défaut d’axe ou de rotation, inégalité de longueur et infection sont possibles
• Une raideur du genou ou de la hanche doit être combattue par une rééducation régulière

• Douleur croissante, cuisse très tendue, pâleur, malaise ou fatigue inhabituelle.
• Pied froid, bleu, insensible ou faiblesse nouvelle.
• Mollet gonflé ou douleur thoracique et essoufflement.
• Fièvre, rougeur ou écoulement de la cicatrice.
• Craquement, déformation ou perte brutale de l’appui.

En cas de signe neurologique, vasculaire ou respiratoire aigu, appelez le 15 ou le 112. Pour les autres signes, contactez rapidement l’équipe chirurgicale, le service d’urgences ou votre médecin.