Rupture du tendon patellaire

Le tendon patellaire relie le pôle inférieur de la patella à la tubérosité tibiale. Il prolonge le quadriceps et a pour objectif la transmission des forces servant à l’extension active de jambe.

La rupture suit une contraction excentrique violente sur genou fléchi, une chute ou un saut. Elle peut survenir sur tendon fragilisé par tendinopathie, chirurgie, diabète, insuffisance rénale ou corticoïdes. Il arrive également que le tendon puisse être rompu en cas de chute avec plaie en regard de ce dernier.

Certains cas de figure augmentent la gravité :

• Rupture semi-récente avec rétraction du tendon
• Lésion ouverte ou associée à une fracture patellaire
• Forme bilatérale rare

Les symptômes initiaux associent généralement :

• Douleurs au pôle inférieur de la patella
• Œdème, hématome
• Impossibilité de réaliser une extension active ou de maintenir une extension du genou
• Patella haute

En cas de traitement inapproprié, les risques sont :

• Ascension chronique de la patella, ou patella basse
• Déficit d’extension active entrainant chutes et troubles de la marche
• Raideur articulaire

L’examen recherche :

• Palpation d’un défect sous-patellaire
• Hauteur patellaire
• Capacité à réaliser ou maintenir une extension active
• Lésion cutanée
• Trouble vasculonerveux

• Radiographies : permettent d’éliminer une fracture de patella et de chercher un arrachement osseux sur l’insertion du tendon au pôle inférieur de la patella
• Échographie : non systématique, présente un intérêt si doute clinique
• IRM : comme l’échographie, elle présente un intérêt si doute clinique ; en cas de rupture ancienne, elle permet d’évaluer la rétraction tendineuse et la dégénérescence musculaire

Le traitement non chirurgical reste rare; il se discute chez un patient en fin de vie ou non marchant, au risque opératoire disproportionné. En effet la perte de l’extension active de la jambe entraine un risque majeur de chute.

On met en place une attelle de genou en extension pour limiter le risque de chute si appui.

Une rupture complète nécessite généralement réparation rapide. Les ruptures chroniques demandent une reconstruction plus complexe avec plastie de renfort.

Selon le type de lésion, le geste chirurgical pourra associer :

• Réinsertion du tendon par ancres
• Réinsertion du tendon par tunnels trans osseux
• Suture directe du tendon

Il peut être nécessaire dans certains cas d’associer un cadrage du tendon patellaire pour limiter les contraintes sur ce dernier. Cela peut être réalisé avec du fil métallique ou un tendon (demi tendineux et / ou droit interne).

Sous anesthésie générale ou sous rachianesthésie, le patient est installé en décubitus dorsal. Une anesthésie locorégionale est parfois réalisée en complément à visée antalgique.

Une ou plusieurs voies d’abord sont réalisées sur le genou et la jambe. Les tissus sont disséqués et la lésion tendineuse est exposée. Le tendon est monté sur fil, et le geste de suture ou de réinsertion est réalisé. Il est fréquent de réaliser des radiographies peropératoires, notamment si des ancres sont mise en place. Elles ont aussi pour but d’évaluer la hauteur de la patella du coté sain afin de voir si le geste chirurgical n’ascensionne pas ou n’abaisse pas la patella de manière excessive.

L’incision est fermée avec une technique qui dépend du chirurgien, après avoir contrôlé l’absence de saignement anormal, puis un pansement est appliqué.

Le patient est ensuite surveillé en salle de réveil, vis-à-vis de la douleur, des signes respiratoires et neurovasculaires. Une attelle de genou en extension est généralement mise en place en postopératoire immédiat.

Bénéfices attendus :

• Limitation des séquelles fonctionnelles en conservant l’extension active du genou

Risques et complications :

• Infection du site opératoire
• Hématome
• Troubles de cicatrisation cutanée
• Echec avec rupture itérative du tendon
• Raideur articulaire par adhérences, pouvant nécessiter une mobilisation sous anesthésie ou arthrolyse
• Patella haute ou basse pouvant entraîner des luxations, douleurs, instabilité

Repères généraux. Le protocole de l’équipe qui vous suit reste prioritaire. Les délais ci-dessous sont théoriques. Ils varient selon la lésion, le traitement, la consolidation, le côté atteint, le métier et les autres problèmes de santé.

Suites immédiates :

• Une attelle bloque le genou en extension. L’appui est souvent autorisé jambe tendue avec béquilles et attelle, en fonction des constats peropératoires.
• La flexion est augmentée progressivement par paliers. Ne jamais dépasser les limites du protocole. Généralement : 0-30° de 0 à 2 semaines postopératoires, 0-60° de 2 à 4 semaines postopératoires, 0-90° de 4 à 6 semaines postopératoires
• Après chirurgie, surveillance de la cicatrice. Les fils ou agrafes sont retirés vers 14-15 jours postopératoire
• Un contrôle clinique est effectué vers 6 semaines postopératoire

Reprise du travail et conduite :

• Travail de bureau : reprise théorique vers 2 à 6 semaines si le trajet et l’installation sont possibles
• Travail en force : reprise théorique vers 4 à 6 mois. Les activités avec saut, course ou charges peuvent demander 6 à 9 mois
• Conduite : reprise théorique entre 6 et 12 semaines. Il faut pouvoir manier toutes les commandes et pouvoir effectuer une manœuvre d’urgence pour que la conduite soit en sécurité

À retenir. L’amélioration se juge sur la douleur, la mobilité, la force, l’autonomie et les radiographies. Un délai moyen ne garantit pas une récupération individuelle.

• La cicatrisation demande environ 3 mois. La récupération musculaire se poursuit jusqu’à 6 à 12 mois
• Un déficit d’extension, une faiblesse du quadriceps ou une différence de hauteur de patella peuvent persister
• Raideur, adhérences, douleur antérieure, ossification et nouvelle rupture sont possibles
• Une reprise trop rapide des contraintes augmente le risque d’allongement ou de rupture de la réparation
• Le retour au sport dépend de la force comparative, du contrôle à la réception et de l’absence de douleur ou gonflement

• Claquement, impression de lâchage ou perte de la capacité à tendre le genou.
• Gonflement rapide, douleur brutale ou chute sur le membre opéré.
• Mollet douloureux et gonflé ; essoufflement ou douleur thoracique.
• Fièvre, rougeur, écoulement ou ouverture de la cicatrice.
• Attelle défectueuse ou flexion accidentelle au-delà de la limite prescrite.

En cas de signe neurologique, vasculaire ou respiratoire aigu, appelez le 15 ou le 112. Pour les autres signes, contactez rapidement l’équipe chirurgicale, le service d’urgences ou votre médecin.